一例右側頸內靜脈穿刺并發雙側胸腔積液

陳 婷 朱春艷

1.安徽省合肥市第二人民醫院重癥醫學科(安徽 合肥 230032)；2.安徽省立醫院重癥醫學科(安徽 合肥 230001)

頸內靜脈穿刺在危重病人手術中管理應用非常廣泛，是重要又是常見的診療技術，頸內靜脈置管是圍手術期中心靜脈壓監測、靜脈輸液等有效通道之一。但是頸內靜脈穿刺因患者體位、解剖異常等因素，置管過程中，仍然有嚴重的并發癥，甚至死亡，如損傷動脈、血腫、氣胸等，其并發癥發生率在10%～19%[1]。其中頸內靜脈置管致雙側大量胸腔積液報告病例罕見，我們報告一例右側頸內靜脈置管導致雙側大量胸腔積液。

1 病例報告如下

患者，男性，51歲，因“貧血、乏力1年，血液透析2月”入院，既往有慢性腎功能不全(Chronic kidney disease,CKD5期)，一直經左橈動脈頭靜脈造瘺透析治療。本次入院因行親屬活體腎臟移植術。術前肌酐454 μmol/L，胸片(圖1)示未見明顯異常，肺部聽診呼吸音清，于10月19日行活體腎移植，手術時行氣管插管、右側頸內靜脈穿刺，手術后患者神志清楚，順利拔除氣管插管，帶右側頸內靜脈穿刺導管回病房，術后患者訴輕度胸悶，監測經皮氧飽和度95%，尿量2510 ml，肌酐265 μmol/L，但患者胸悶氣喘進行性加重，21日氧飽和度為85%，呼吸頻率達35次/分，經重癥醫學科(Intensive care unit,ICU)會診轉ICU治療。入科查體：心電監護示血壓160/86 mmHg、脈率100次/分、氧飽和度88%(普通面罩，氧流量10L/min吸氧下)，神志清楚，呼吸急促，右側頸內靜脈保留，雙肺聽診呼吸音低，心率100次/分，律齊，導尿管有黃色小便。行氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時帶呼吸機行肺部CT檢查示(圖2)雙側大量胸腔積液。血常規示白細胞4.5×109/L、中心粒細胞百分比96%、血小板171×109/L、紅細胞116 g/L，肝功能在正常范圍、肌酐265 μmol/L，氨基末端B型鈉尿肽前體(Amino terminal B type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)464 pg/ml，心肌酶學正常范圍，降鈣素原0.3 ng/ml。急診行雙側胸腔閉式引流術，發現雙側乳白色胸腔積液，右側較左側胸腔積液顏色深，右側胸腔積液常規示粘蛋白定性試驗(RIVALTA)(+)、有核細胞數45×106/L，左側RIVALTA(+)、有核細胞數73×109/L，乳糜定性陰性，胸水培養陰性。科室討論：腎臟移植術后出現大量乳白色胸腔積液，我們首先考慮原因：1.腎移植相關因素：常見為腎臟移植術后使用免疫抑制劑可以出現胸腔積液，常見藥物為雷帕霉素，該患者除了激素以外未使用免疫抑制劑；2.胸導管損傷:胸導管一般左側頸內靜脈穿刺可能，該患者右側頸內靜脈穿刺，且乳糜定性陰性；3.感染性：患者無發熱、白細胞正常、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)正常，故可能性小；4.心功能衰竭：患者NT-proBNP464 pg/ml，可以排除；5.低蛋白血癥：無全身其他部位水腫表現，且白蛋白37.5 g/L，也可以排除；6.頸內穿刺損傷：右側靜脈導管在胸腔內，輸液所致胸腔積液，可能性高；我們處理為回抽頸內靜脈不能回抽到血，同時行美蘭注入，見右側胸腔引流有美蘭引出，故右側頸內靜脈在右側胸腔內，拔除頸內靜脈，胸腔閉式引流3天，呼吸、氧合改善，復查胸片(圖3)雙肺未見明顯病變，順利脫機拔除氣管插管，入科第五天拔除雙側閉式引流后轉回腎臟移植科。2周后，患者順利出院。

圖1 未見明顯異常

圖2 縱膈窗見雙側大量胸腔積液，右側有深靜脈導管影，肺窗肺野大片消失

圖3 未見明顯異常

2 討論

頸內靜脈置管是病人管理和圍手術期中常用的一種程序，尤其是危重病人。在需要大量液體復蘇、全胃腸外營養或測量中心靜脈壓的患者中，中心靜脈置管(Central venous catheterization，CVC)已被用作主要通道。雖然大多數中心靜脈插管相關的并發癥小、局部的、易于控制，但是，有些并發癥如果沒有立即識別和處理，可能會發生致命的危險[2]。最嚴重的事件之一頸內靜脈置管后出現延遲胸腔積液。它通常是由于導管通過頸內靜脈壁的遷移和穿孔引起的。本例患者手術后出現胸悶氣喘，呈加重趨勢，表現為呼吸急促、氧合下降，且需要呼吸機支持通氣。患者胸腔積液呈乳白色，乳糜定性陰性，分析原因為患者麻醉誘導和麻醉維持時使用丙泊酚所致；右側蛋白定性陽性，左側定性為陰性，考慮原因為患者術后輸注經頸內靜脈輸注白蛋白所致。Bach[3]巴赫回顧了ICU1990至1991年危重病人發生中心靜脈置管，發現有8例血管穿孔的病例，血管穿孔發生率0.5%。中心靜脈置管所致血管通透時，病人通常在導管置入(2.9±0.8)天后出現有以下癥狀呼吸困難或胸痛，延遲診斷(3±1.5)天。該病人延誤診斷3天，也與報告相一致[4]。頸靜脈插管所致的胸腔積液的高危因素是左頸內靜脈發生率高于右側頸內靜脈，因為右頸內靜脈進入右頭臂靜脈呈直道，而左頸內靜脈與左側頭臂靜脈呈銳角形。一般心肺臨床癥狀和影像學證據在(2.9±0.8)天左右出現，出現迅速進展的胸腔積液[5]。本例出現胸腔積液，也考慮原因為導管穿透了靜脈壁所致，同時胸腔積液進展性增多，也符合國外報告。頸內靜脈置管出現同側胸腔積液報告不少見，但出現雙側胸腔積液罕見，因為雙側胸腔是不交通的，目前為止原因仍遠不清[6]。Paw HG[7]推測可能右側首先出現胸腔積液，導致高的胸腔靜水壓，同時存在先天性或獲得性胸膜間交通，出現左側胸腔積液。

3 結論

我們建議中心靜脈置管時有條件可以開展B超實時引導下穿刺，可以減少并發癥等發生率；其次，穿刺后需要管理，每日在輸液時需要回抽導管有無血液；再次，需要每日按照ICUchecklist要求，每日評價導管的必要性，盡早拔除導管。