專家點評

伊 哲

中國醫科大學附屬口腔醫院口腔修復教研室(遼寧 沈陽 110002)

特邀點評人伊哲

伊哲，男，副教授，副主任醫師，醫學博士，1998年中國醫科大學口腔醫學本科畢業，現任中國醫科大學附屬口腔醫院口腔修復教研室副主任、修復一科副主任，臨床試驗辦公室主任。兼任中華口腔醫學會口腔頜面修復專業委員會常務委員、中華口腔醫學會口腔修復學專業委員會委員，全國衛生產業企業管理協會數字化口腔產業分會專家委員會委員，中國醫藥教育協會智能醫療專業委員會常務委員，遼寧省口腔醫學會理事，遼寧省口腔醫學會口腔美學專業委員會副主任委員、遼寧省口腔醫學會口腔修復專業委員會委員、遼寧省口腔醫學會口腔種植專業委員會委員，遼寧省藥學會藥物臨床評價研究專業委員會委員會委員，《中國美容整形外科雜志》、《遼寧醫學雜志》編委，國際口腔種植學會(ITI)會員，國際口腔修復學會(ICP)會員。以第一負責人承擔省級課題4項，橫向課題2項，以第一或通訊作者發表SCI論文5篇，中文10余篇，獲國家實用新型專利1項，參與獲得遼寧省科技進步三等獎3項。從事臨床工作二十余年，在各類缺牙和缺損病種的設計有豐富的經驗，擅長前牙美學修復，前牙種植和牙列缺損種植修復，固定義齒、全口義齒和活動義齒修復。

1978年Schulte首次提出了即刻種植的概念，設計了專門即刻種植的種植體并應用于臨床，可以減少創傷，舒適美觀，縮短療程，患者滿意度高，給口腔種植開辟了新思路。早些年學者認為即刻種植可以有效減少拔牙區牙槽骨的生理性吸收，避免造成因骨量不足而進行的植骨或重建，但沒有嚴格的適應癥選擇，對于種植體的直徑、形態、連接方式等缺少系統研究，有些病例出現了邊緣骨吸收、軟組織塌陷、種植體暴露甚至松動脫落等并發癥，一定程度上限制了即刻種植的大范圍應用。隨后的研究發現，牙齒、束狀骨和牙周韌帶形成了一個發育單元，牙齒唇頰側的束狀骨很薄，大部分不足1mm，牙齒拔除破壞了這個發育單元，不可避免導致束狀骨吸收，尤其是菲薄的束狀骨吸收更多，拔牙窩植骨或者種植體也無法避免頰側骨吸收，束狀骨吸收導致牙槽嵴頰側三維形態的改變。同時，即刻種植技術難度大，面臨創口如何關閉，種植體和拔牙窩之間存有間隙，種植體初期穩定性相對不易獲得等問題，對于臨床操作提出更高要求。經過將30多年的臨床探索和實踐，包括多次國際ITI共識，對于即刻種植的術式、種植體的選擇、唇側骨板的厚度、牙齒和牙槽骨的類型、間隙是否需要植骨、采用什么方法植骨、膜的使用、軟組織移植等問題的認識日益深刻并且逐步得到解決。目前認為，在遵循標準操作流程和適應癥下，即刻種植與傳統的延期種植方法相比種植體生存率的差別沒有統計學意義。

上頜竇作為上頜骨重要的解剖結構，其形狀大小、分隔、黏膜性狀、與牙根的關系對上頜后牙區各類手術具有重要的意義，其中上頜竇黏膜對種植手術關系更是重要。上頜竇黏膜又稱施耐德膜，是上頜竇竇壁內襯的一層0.13～1.0 mm厚的黏膜，通常由假復層上皮細胞、纖毛上皮細胞、立方形和矮柱狀上皮細胞以及杯狀細胞組成，上頜竇黏膜分為3層結構組成，最外層為假復層纖毛柱狀上皮，其下方是豐富血管化的固有層并含有腺體，最深層為骨膜樣結締組織層。

上頜竇黏膜有分泌功能，固有層中的腺體可以分泌黏液，是上頜竇內積液的主要來源。內側壁有上頜竇的開口，竇口開口于中鼻道，竇內容物需要排出，這個任務由假復層纖毛柱狀上皮來完成，上皮的每個細胞有50～200根纖毛，纖毛以每分鐘700～900次頻率擺動，移動速度每分鐘9 mm，纖毛擺動朝向竇口并向竇口排除內容物，當竇口發生堵塞時，纖毛擺動運輸機制停止，竇內容物潴留。有學者提出上頜竇黏膜有一定成骨性能，上頜竇底黏膜提升不植骨也有新骨形成，有研究發現體外培養的上頜竇黏膜還可表達多種成骨標記物，并且異位成骨，但并沒有直接的組織學證據證明上頜竇黏膜參與了早期的成骨。上頜竇黏膜的病理性改變最常見的為黏膜的腫脹增厚，其他改變還有液平面、囊性病變、息肉狀腫物生長等。黏膜增厚通常表明上頜竇的慢性炎癥，液平面通常是急性和過敏性上頜竇炎的指征。牙源性上頜竇炎的發現率25%～40%不等，引起上頜竇病變最常見的可能是根尖周病變和牙周病，然而研究結果并不完全一致。在上頜竇提升術前，應對患者上頜竇的結構和黏膜性狀等進行完整的評估，手術應充分考慮手術方式、植骨材料等對上頜竇黏膜的影響，并預判和正確處理上頜竇黏膜穿孔。術后應減少對上頜竇黏膜的刺激，保持上頜竇通暢。對于上頜竇黏膜的促成骨性及上頜竇提升術中是否必須植骨，目前尚沒有得到統一的定論，還有待進一步的研究和臨床實踐。