高血壓腦出血術后多學科協作管理對再出血率的影響

陳常怡

【摘要】目的：探討高血壓腦出血術后多學科協作管理對再出血率的影響。方法：對所幫扶的仁懷市人民醫院2017年-2018年1.14例高血壓腦出血手術患者的臨床資料進行回顧，分析該院實施高血壓腦出血術后多學科協作管理對再出血率的影響。結果：該院自從2018年搬遷新院區后施行高血壓腦出血術后多學科協作管理，高血壓腦出血術后再出血發生率由2017年的1.11%降低至66%。結論：高血壓腦出血術后再出血的原因很多，采取術后多學科協作管理，可降低術后再出血的發生率，改善患者的預后。

【中圖分類號】R181.3+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）10-141-01

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，病情重，病死率高（40%～60%），病殘率也高（占生存者的50%～85%）[1]。近年來，隨著外科手術技術的發展、開顱血腫清除術的廣泛應用，腦出血的死亡率和致殘率顯著下降。但術后煩躁和疼痛常導致患者血壓出現波動，不僅影響手術效果，甚至會導致二次出血，威脅患者生命[2]。術后再出血是一種嚴重并發癥，病死率及致殘率明顯增高，導致手術失敗，因此如何預防術后出血是神經外科一直探討的問題。仁懷市人民醫院施行高血壓腦出血術后多學科協作管理前1年手術治療高血壓腦出血54例，術后再出血6例，再出血率1.11%;施行高血壓腦出血術后多學科協作管理后1年手術治療高血壓腦出血60例，術后再出血4例，再出血率66%，現將高血壓腦出血術后再出血的原因及預防措施分析如下。

1 資料與方法

1 1 一般資料 男79例，女35例;年齡36-84歲，平均619歲;幕上出血108例，幕下出血6例，其中破入腦室者42例。按多田公式計算出血量，最少血腫量16 ml，最大血腫量1.2.4 ml。

2 治療方法

2017年開顱手術32例，血腫腔穿刺置管術22例;術后于手術室進行麻醉復蘇，拔除氣管插管后返回神經外科病房，予1 持續呼吸、心電、指脈氧、血壓及神經功能監測。2常規給予止血、脫水、神經營養、吸氧等治療。3 根據血壓調整靜脈泵入硝酸甘油/硝普鈉的劑量，使血壓維持在160 /90 mm Hg以下。4術后1.2h復查頭顱CT，評估病情。5針對出現的并發癥給予對癥處理，給予常規護理和生活指導。

2018年開顱手術45例，血腫腔穿刺置管術15例。術后轉入ICU病房，在常規治療的基礎上予1加強呼吸道管理，注意濕化氣道，及時吸痰，保持呼吸道通暢。對于短時間不能清醒或術前誤吸較重的患者，可早期行氣管切開，既利于排痰，又可避免蘇醒過程中，由于不耐氣管插管而引起的躁動，保持頭高30°位，利于呼吸道分泌物引流及腦靜脈回流。2靜脈泵入咪達唑侖、芬太尼等鎮靜鎮痛。3術后神經外科醫師每日到ICU查看患者，了解患者病情變化，與ICU醫師探討患者的進一步治療方案。4待患者病情平穩后逐步停止鎮靜鎮痛，拔除氣管插管轉回神經外科病房。

3 討論

現在臨床上公認高血壓腦出血患者再出血發生率主要由以下原因造成：

31 血壓控制不穩 近年來，隨著外科手術技術的發展、開顱血腫清除術的廣泛應用，腦出血的死亡率和致殘率顯著下降。但術后煩躁和疼痛常導致患者血壓出現波動，不僅影響手術效果，甚至會導致二次出血，威脅患者生命[2]麻醉復蘇期間躁動、拔除氣管插管前吸痰刺激、氣道不暢導致憋氣、誤吸導致嗆咳、術后疼痛等原因均可引起血壓迅速升高，血壓波動幅度過大可使微小動脈瘤破裂或血管壞死處滲血。

32 手術因素 術中止血不確切，由于術中控制血壓，術野少量滲血依靠靠明膠海綿或止血紗布壓迫即可止血，血腫清除后顱內壓降低，腦血管內外壓力差變大，有再次出血的可能。

33 血管因素 長期高血壓患者其腦的小動脈壁變性、纖維化，甚至有動脈粥樣硬化斑，動脈發硬變脆，缺乏彈性，易于破裂出血，出血后血管腔不易回縮變小，故出血不易制止[2]。雙極電凝術后短時間止血處尚不牢固，在血腫清除后失去原有支撐，外部壓力降低，內部壓力升高，容易出現再次出血。

34 凝血功能障礙 大部分高血壓腦出血患者年齡較大，若合并心腦慢性疾病，需長期服用抗凝藥物，如華法令、阿司匹林等，可導致凝血機制異常，術中止血困難，術后再次出血。

35 原發腦血管病變 合并腦血管畸形、腦動脈瘤、腦瘤亦是造成再出血的原因之一。

隨著發病率的增加，腦出血已成為威脅人類健康的常見病，加之其臨床死亡率和致殘率較高，因此對腦出血治療方法及療效的研究具有重要的臨床價值。近年來隨著外科手術技術的發展和臨床應用率的顯著增加，腦出血的療效和預后均得到了顯著改善。但術后血壓不穩而引發的再出血不僅直接影響手術的成敗，甚至危及患者生命。在上述原因中，第3-5條均為客觀因素，手術因素可由術者提高手術技巧來減少發生率，因此術后維持血壓平穩是預防術后二次出血的重點[3]。針對術后血壓控制不穩的情況，該院采取了術后多學科協作管理的方法來穩定患者病情，減少再出血的發生率。

該院在實施高血壓腦出血術后多學科協作管理前，多數手術病人術后均于手術室行麻醉復蘇，拔除氣管插管再送入病房，病房護理人手短缺，對患者監護細致程度不及ICU，可能出現腦出血術后患者病情變化而未能及時發現并處理，影響患者預后。該院實施高血壓腦出血術后多學科協作管理，ICU與手術室設有專用通道，腦出血手術患者術畢，麻醉醫生繼續維持患者處于麻醉狀態，由ICU病房醫師攜移動式病床、便攜式呼吸機、輸液泵接至ICU，轉運途中鎮靜鎮痛，控制血壓，使患者帶氣管插管進入ICU病房，盡量減少血壓波動。經實施上述綜合措施后，該院高血壓腦出血再出血發生率由2017年的1.11%（6/54）降低至2018年的66%（4/60），提高了高血壓腦出血患者的救治成功率，改善了高血壓腦出血患者的預后。

參考文獻：

[1] 孫樹杰，王心杰，陳血梅，等.高血壓腦出血外科治療現狀及進展[J].大連醫科大學學報[J].2000，22（4）：300-302

[2] 徐陶，甘辭海，滕明義，等.高血壓腦出血術后鎮靜的臨床 觀 察[J]. 四川醫學，2015，2.3（ 4） ： 533 - 535，536 .

[3] 任建軍. 高血壓腦出血術后再出血的臨床探討[J]. 中國實用神經疾病雜志， 201.1， 14（7）：53-54

[4] 孫耀輝， 黃健聰， 黃麟， et al. 高血壓腦出血術后血壓波動與再出血的關系[J]. 實用醫學雜志， 201.1， 27（6）：1053-1055