紅外偏振光聯合抗菌藥物治療下肢創傷后丹毒的臨床觀察

陶金，朱萬博，段文秀，吳鳴

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)，a 康復科，b 創傷骨科，合肥 230001]

丹毒，又稱網狀淋巴管炎，是主要由溶血鏈球菌從皮膚的細小傷口處侵入的，涉及淺層皮膚和皮膚淋巴管的急性炎癥。其典型局部臨床表現為高于周圍皮膚且與正常皮膚有明顯分界的炎癥區域，起病迅速，好發于下肢及面部[1]。

下肢創傷后丹毒是指下肢創傷，特別是踝周骨折(小腿遠端1/3、踝關節及足部發生的骨折)后，在骨折區域皮膚表面形成的丹毒，經常并發下肢水腫和局部疼痛。由于致病菌在皮膚淺層和淋巴管的潛伏，丹毒是引起術后感染的重要危險因素，是術前需要處理的嚴重并發癥[2-3]。

抗菌藥物是丹毒治療的主要手段，但抗菌藥物治療對術前局部癥狀缺乏有效控制，不利于手術的早期開展[4]。紅外偏振光被證實對于深度在5 cm以內的急性炎癥和腫脹有較好的控制作用[5]。本研究旨在探討紅外偏振光聯合抗菌藥物治療下肢創傷，特別是踝周骨折合并丹毒的臨床療效，以期為術前下肢創傷后丹毒的康復治療縮短住院等待日提供新的臨床思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月至2018年12月安徽省立醫院創傷骨科收治入院的踝周骨折合并創傷后丹毒患者68例，按入院順序隨機分為觀察組與對照組。觀察組34例，男18例，女16例；年齡范圍16～64歲，平均年齡34.29歲)；對照組34例，男20例，女14例；年齡范圍15～59歲，平均年齡37.64歲。兩組患者的平均年齡、性別構成比比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有研究對象均經過影像學檢查確診為踝關節骨折。丹毒診斷依據主要為特征性臨床表現，患者踝周有炎性水腫性紅斑，隆起并境界清楚，觸之灼熱、疼痛，壓之褪色，實驗室檢查白細胞及中性粒細胞計數等炎性指標增高。

1.3 研究方法 觀察組采用紅外偏振光聯合抗菌藥物治療的方法；對照組采用抗菌藥物治療的方法。

由康復治療師對患者行紅外偏振光治療：采用珠海黑馬K2型紅外偏振光治療儀[輸出功率：(2.8±0.3)W，波長：0.6～1.6 μm]。選取紅外偏振光治療頭，患者取仰臥位，照射點為下肢創傷后丹毒區域上2.0 cm，探頭緊貼皮膚，照射光斑直徑7 cm，照射強度為最大功率60%，持續照射，每次照射時間10 min，每日2次，入院當日至術前1 d。

臨床醫生行抗菌藥物靜脈治療：0.9%氯化鈉注射液100 mL配入注射用頭孢呋辛鈉1.5 g(意大利EssetiFarmaceuticis.r.l)，靜脈滴注，每日2次，入院當日至術前1 d。所有患者使用抗菌藥物前均經過皮試，皮試結果皆為陰性。

1.4 療效評價標準 兩組患者癥狀體征評價、術前住院日，總住院日及治療前后靜脈血白細胞計數進行了比較。

兩組患者均于治療后第5天進行療效評價。采用孫鳳蘭等[6]制定的癥狀體征評分標準對病情進行評估(見表1)。于治療前和治療后觀察記錄病情計算積分，根據治療前后積分的減少率評價療效。積分減少率=(治療前病情積分-治療后病情積分)/治療前病情積分×100%。痊愈:積分減少率≥90%，顯效:積分減少率≥60%，好轉:積分減少率≥20%，無效:積分減少率<20% ?？傆行?痊愈率+顯效率。

表1 癥狀體征評價標準

2 結果

2.1 兩組患者住院日比較 兩組患者的術前住院日和總住院日進行了對比。其中，觀察組術前住院日及總住院日均小于對照組，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者住院日比較

表3 兩組患者實驗室指標比較

2.2 兩組患者實驗室指標比 兩組患者治療前和治療后(術前1 d)的外周靜脈血白細胞計數和中性粒細胞百分比進行了對比。兩組患者治療前后白細胞計數和中性粒細胞百分比均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療前的白細胞計數和中性粒細胞百分比差異無統計學意義,但治療后的白細胞計數和中性粒細胞百分比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者療效評價比較 采用表1評價標準對兩組患者治療后第5日行療效評價。觀察組和對照組有效率分別為76%和43%，治療組有效率明顯高于對照組。兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者療效比較

3 討論

下肢創傷特別是踝周骨折合并丹毒的發病率較高。開放性骨折或踝周骨牽引及外固定術造成的皮膚創面為致病菌侵襲提供了窗口。下肢淋巴管回流較其他部位弱，為致病菌的潛伏提供了環境。同時，下肢創傷常伴有組織水腫，組織間隙增高，局部有效血容量降低，不利于免疫系統對致病菌的控制[7-8]。足癬是另一下肢丹毒高發的危險因素，真菌對皮膚屏障的侵蝕作用為致病菌侵襲和潛伏帶來機會。手術時機是下肢創傷性骨折治療的關鍵。對于復雜踝關節骨折分期手術是較好的選擇，但盡早手術能減少下肢血栓發病風險，縮短住院日，減輕患者負擔。下肢創傷后丹毒常合并組織紅腫和全身癥狀，術后感染率高，是術前需要處理的嚴重并發癥，不利于手術的早期開展。

紅外偏振光具有紅外線熱效應和穿透組織深的特點，被證實對于深度在5 cm以內的急性炎癥和腫脹有較好的控制作用，能促進組織液吸收、緩解疼痛，改善微循環、消除痙攣。近年來，紅外偏振光治療作為一種康復治療技術被廣泛應用于消除組織腫脹和治療局部神經肌肉疼痛，具有良好的輔助治療效果[9]?？祻涂茀⑴c骨科ERAS團隊，常規應用紅外偏振光治療儀治療術前患肢腫脹，緩解患肢疼痛，取得了滿意的效果。

尚無研究表明紅外偏振光作為一種輔助康復治療手段對創傷后丹毒有何治療效果。本研究發現紅外偏振光聯合抗菌藥物治療下肢創傷后丹毒，較單純抗菌藥物治療顯著減少患者的術前等待時間，有利于下肢創傷，特別是踝周骨折的超早期聯合治療。本研究發現，觀察組紅外偏振光聯合治療能縮短患者的術前住院日和住院總時間，有利于早期功能康復。對比紅外偏振光聯合治療與抗菌藥物單純治療的5日癥狀體征評分，可發現聯合治療總體能顯著改善患者的局部臨床癥狀，特別是在消除紅斑面積與水腫上具有明顯優勢。紅外偏振光照射區域組織紅腫消散快，可能與紅外偏振光改善淋巴管回流，激活免疫細胞，促進機體對致病菌的免疫作用有關。同時，改善局部血液灌注，降低血管通透性，促進抗菌藥物的局部浸潤可能是明顯改善紅腫的原因。觀察組患者疼痛感覺及日均疼痛時間較對照組明顯降低。這一結果可能是紅外偏振光治療緩解局部丹毒疼痛的同時，對骨折造成的神經疼痛亦有治療作用[5,9-10]。

值得注意的是，發熱這一丹毒全身癥狀在觀察組和對照組間差異無統計學意義。本研究兩組患者治療后實驗室指標均較治療前顯著改善，且兩組間治療前后患者靜脈血的白細胞計數和中性粒細胞百分比呈顯著改變。這提示紅外偏振光作為輔助康復治療技術對丹毒的全身癥狀控制欠佳，但對局部病原學治療，促進局部抗菌藥物浸潤可能有一定幫助。

盡管近年來一些研究否定了下肢深靜脈血栓(DVT)與單純下肢丹毒的相關性，DVT一直被認為是下肢創傷后丹毒重要的并發癥[11-12]。紅外偏振光改善微循環的特點能否減少這一并發癥的發病率是值得關注的研究方向。下肢創傷后丹毒的復發是其另一大并發癥，紅外偏振光治療通過改善血液灌注，提高抗菌藥物局部浸潤能否減少丹毒復發是本課題今后的研究方向[8]。加強對于創傷骨科創建的外固定架和骨牽引的釘道管理，做好無菌原則可能是預防下肢創傷后丹毒的方法之一。本研究尚未發現紅外偏振光治療明顯并發癥，但受困于隨訪時間，尚需進一步研究。

綜上所述，紅外偏振光治療作為抗菌藥物治療下肢創傷后丹毒的輔助治療手段能顯著縮短患者的術前住院時間和住院總天數，對丹毒局部臨床癥狀治療能達到更好的療效，是一種理想的康復治療手段。