急性缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作二級預防藥物依從性的社會學因素研究

姜悅，王晨，姜勇，潘岳松，李子孝

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，a 醫務處，b 全科醫療科，c 神經病學中心，北京 100070；2.國家神經系統疾病臨床醫學研究中心，北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所)

依據美國疾病預防與控制中心的死亡報告，卒中目前仍是全世界第二大主要死亡原因[1]。有效地控制血壓、血糖、血脂、抗血小板，心房顫動患者服用華法林降低缺血性卒中的復發和死亡率[2]，故提高上述藥物的依從性顯得尤為重要。本研究旨在社會因素對急性缺血性腦卒中(AIS)和短暫性腦缺血發作(TIA)二級預防藥物依從性影響，以期探索解決策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來自中國國家卒中登記Ⅱ研究(CNSRⅡ)符合條件的二級醫療機構68家。入組標準：①年齡大于18周歲；②缺血性卒中或TIA，診斷采用世界衛生組織的標準，并經頭部計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實；③門診或急診室直接收入院治療；④卒中發病7 d內。

排除標準：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死；②瘤卒中，免疫、血液系統疾病所致卒中；③住院期間或研究期間死亡的患者；④無出院帶藥的患者；⑤失訪患者；⑥拒絕參與登記調查者。

1.2 資料收集 患者住院期間收集其年齡、性別、民族等人口學信息；教育水平、健康保障類型、既往史、卒中前自理能力、入院美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)疾病類型(腦梗死、短暫性腦缺血發作)、入出院時改良Rankin量表(mRS)評分等臨床特點.出院帶藥信息指無過敏及禁忌證的患者所帶的相關藥物，包括抗血小板藥物、降壓藥物、降糖藥物、調節血脂藥物、抗凝藥物等，記錄藥物種類、服用劑量及頻次。

1.3 隨訪及終點時間 由經過培訓的第三方調查員在患者出院后3個月、6個月、12個月時進行電話隨訪。如果受檢者死亡或者失訪，記錄隨訪時間截止至其死亡或失訪的時間。如果隨訪過程中研究對象出現失語、失聰等情況不能完成隨訪問卷，則由其家屬回答問卷內容。當通過多種途徑聯系不到患者時認為其失訪。對患者出院帶藥的依從性調查：患者在某觀察時點(及既往觀察時點)堅持規律、遵醫囑服用出院帶藥被定義為藥物依從。如患者更換為其他種類同樣作用的藥物視為依從用藥(如更換降壓藥物種類)。如未服用出院帶藥及其他種類同樣作用的藥物，視為未依從。

1.4 社會因素變量的采集 根據2010年第六次全國人口普查的數據和2013年各省統計公報的數據，通過專題小組討論等方法選取可能與藥物依從性相關的變量，最終確定二級醫院所在區縣的GDP及人均GDP、城鎮化率、教育程度作為研究因素。

1.5 統計學處理 采用SAS 9.3統計分析軟件。連續變量用中位數(四分位間距)表示；組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量用百分比表示，組間比較使用卡方檢驗。采用多變量logistic回歸模型評價人口學特點、臨床特點等對二級預防藥物依從性的影響。所有檢驗為雙側檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據68家二級醫院所在的區縣，從2010年第六次全國人口普查的數據中獲取了城鎮化率、教育程度。從2013年各省統計公報中獲取GDP和人口數據得到人均GDP。由于8家醫院的所在區縣的GDP數據無法得到，最終入組60家二級醫院，總人數4 910人。

如表1所示，按照四分位法將60家二級醫院所在區縣GDP、人均GDP、城鎮化率和非文盲率進行不同的區間劃分。

2.1 GDP及人均GDP與缺血性腦卒中二級預防藥物依從性的相關性 如表2所示，研究結果顯示不同GDP的區間卒中二級預防藥物3個月、6個月總體依從性之間差異有統計學意義(P<0.001);趨勢檢驗結果提示隨著GDP水平的增加患者卒中二級預防藥物3個月、6個月依從性呈現下降趨勢(P<0.001)。

不同GDP水平地區間卒中二級預防藥物12個月依從性各地區間差異無統計學意義。經過人均GDP校正之后，不同地區間腦卒中二級預防藥物3個月、6個月、12個月總體依從性之間差異無統計學意義(見表3)。

2.2 非文盲率與缺血性腦卒中二級預防藥物依從性的相關分析 研究結果不同受教育程度地區間卒中二級預防藥物3個月、6個月、12個月總體依從性之間存在顯著差異(P<0.001);趨勢檢驗結果提示隨著受非文盲率的增加患者卒中二級預防藥物6個月、12個月依從性呈現下降趨勢(P<0.05)。見表4。

2.3 城鎮化率與缺血性腦卒中二級預防藥物依從性的相關分析 不同城鎮化率地區間的缺血性卒中二級預防藥物3個月、6個月12個月總體依從性之間差異有統計學意義(P<0.01)；趨勢檢驗結果提示隨著城鎮化率水平的增加患者卒中二級預防藥物3個月、6個月、12個月依從性呈現增加的趨勢(P<0.001)。見表5。

表1 二級醫院所在區縣的關鍵社會學指標

表2 GDP與總體藥物依從性的關系[人(%)]

表3 人均GDP與總體藥物依從性的關系[人(%)]

表4 非文盲率與缺血性腦卒中二級預防藥物依從性的相關分析[人(%)]

表5 城鎮化率與缺血性腦卒中二級預防藥物依從性的相關分析[人(%)]

3 討論

考慮到二級醫院就診的患者大多居住于醫院周邊區域，流動性相對于三級醫院小。按照患者所在區縣調取了部分社會學、人口學、衛生資源配置等因素，探究不同社會因素與腦卒中藥物依從性的關系，為相關衛生政策的設計提供依據。

3.1 GDP和人均GDP對腦卒中二級預防藥物依從性的影響 國內生產總值是國民經濟核算的核心指標，也是衡量一個國家或地區總體經濟狀況重要指標。人均國內生產總值是衡量各國或地區人民生活水平的一個標準，為了更加客觀的衡量，經常與購買力平價結合。有研究發現人均醫療費用與人均GDP、65歲以上老年人口撫養比、城鎮化率之間的對數線性關系顯著。人均GDP每增加1%，則人均醫療費用增加0.231%；65歲以上老年人口撫養比每增加1%，人均醫療費用增加0.128%；城鎮化率每增加1%，人均醫療費用增加0.624%。既往研究對于GDP或GPC與藥物依從性的相關研究較少。有研究[3]發現藥物依從性與服用藥物的種類和頻次成反比。故當患者合并癥較多，服用藥物種類和頻次較多時藥物的依從性將下降。萬志榮等[4]發現家庭收入是影響卒中患者抗血小板藥物依從性的重要因素，充足的收入有助于提高二級預防藥物依從性。故區域的GDP和人均GDP對于藥物依從性的影響不大，可能與醫師的給藥習慣以及藥物給患者造成的經濟負擔關系更為明顯。

3.2 受教育程度(非文盲率)對腦卒中二級預防藥物依從性的影響 文盲率的高低不僅標志著一個國家文化教育普及和發達程度，而且反映一個國家經濟發展程度。AVAIL研究[5]是美國2006—2008年間對2 457名患者缺血性腦卒中患者進行的二級預防藥物依從性的研究。把受教育的程度定義為大學及以上(占42.5%)和大學以下(占57.5%)，最終發現受教育程度與藥物依從性差異有統計學意義，大學以下教育程度的患者藥物依從性優于大學及以上教育程度的患者，OR值為1.20，95%CI：1.03～1.41，P=0.019。陳艷雪等[6]研究中，將教育程度分為高中及以上、初中和小學及以下。在多因素分析中，不同教育程度的患者在藥物依從性方面差異無統計學意義。隨著我國教育水平的不斷提高，文盲的比例較低，故本研究使用非文盲率作為研究變量存在一定局限性。同時，建議人口普查中能夠修改相應的統計指標，以便更加準確的描述我國居民的教育程度。

3.3 城鎮化對腦卒中二級預防藥物依從性的影響 城鎮化是指隨著工業化發展,非農產業在城鎮集聚、農村人口向城鎮集中的自然歷史過程,往往伴隨著人口密度、經濟發展等變化[7]。城鎮化率即一個地區城鎮常住人口占該地區常住總人口的比例。中國城鎮化建設自改革開放以來,經歷了快速發展的過程,人口城鎮化率從1978 年的18% 增長到了2015 年的56%[8]。Ellen Van de Poel 等[9]利用中國健康與營養調查和1991—2004 年進行人群追蹤研究,發現在城鎮化程度與居民的超重率、高血壓患病率成正相關。一項針對13 省成人居民的抽樣調查發現,農村地區的高血壓患病率高于城鎮地區[10]。

中國城鎮化進程中影響慢性病的因素并非單一的,而是風險因素和保護因素共存。主要體現在以下幾個方面[11]:(1)居住環境的變化。(2)衛生服務可及性的提高。(3)健康相關行為的改變。(4)社會公平的變化。劉國峰等[12]研究發現隨著城鎮化水平的提高，高血壓的患病率在增加但差異無統計學意義，而糖尿病的患病率最初是升高趨勢，城鎮化水平達到1883人/平方公里之后開始下降。城鎮化在初期對健康的影響是不利的，但是后期對降低慢性病患病率及改善健康相關行為起到了積極的促進作用，可能的原因是當城鎮化發展到一定程度，地區衛生服務的可及性增加減緩了慢性病的發生發展[13]，而且居民整體健康意識和教育水平的提高，同時促進健康水平的提高。

未查閱到城鎮化率與缺血性腦卒中二級預防藥物依從性的相關研究。本研究結果顯示不同城鎮化率地區間卒中二級預防藥物3個月、6個月12個月總體依從性之間存在顯著差異(P<0.05)；趨勢檢驗結果提示隨著城鎮化率水平的增加患者卒中二級預防藥物3個月、6個月、12個月依從性呈現增加的趨勢。

總之，單獨看GDP、GPC或教育程度等因素對缺血性腦卒中二級預防藥物依從性影響不大或是負面影響。但是城鎮化帶來了社會經濟、社會公平、衛生服務可及性、教育程度等綜合因素的改變，從而導致了腦卒中二級預防藥物依從性的提高。政府應該重視居民衛生服務利用的可及性，關注地區層面的健康教育和衛生服務利用，同時提高醫療資源的利用效率。整合醫療資源，充分利用分級診療，加強全科醫學的建設提高慢性病患者的衛生服務利用等，從而進一步降低患病率及復發率。