老年慢性病患者鐵代謝異常與慢性病的相關性

李燁，胡世蓮，袁慶婷，方向，丁西平

[1.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科，合肥 230001;2.安徽省老年醫學研究所;3.腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室]

早前由于經濟欠發達、老年人群胃腸道功能衰退、罹患各種疾病、貯備鐵減少等因素，導致老年人群中普遍存在包括鐵在內的營養素的缺乏，對心腦血管以及其他多種慢性病產生不利影響[1]。而隨著社會的進步和老年化的進程，老年人對營養的關注度日漸增高，以缺鐵性貧血等疾病反映的鐵缺乏得到了重視[2]。隨著對鐵與相關疾病的關系認識加深[3]，對于鐵過載帶來的心腦血管疾病的風險是否增加，是否無差別加強補鐵正亟待研究。老年人雖然絕對數量較少，但增長較快，而這一人群中慢性病患者的鐵代謝現狀以及是否與慢性病有何種關聯，不但關系到個體疾病預后，也為國家鐵強化強制性公共衛生政策提供臨床數據。本研究旨在通過對合并慢性病的老年人血清鐵蛋白含量進行分析，以期評價該人群中鐵缺乏和鐵過載的情況，以及與合并慢性病的關聯性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年12月在安徽省立醫院住院的年齡≥60歲的患者3 352例。按照納入和排除標準最終篩選1 555例老年慢性病患者，其中男性894例，女性661例；年齡范圍60～100歲，年齡(73.6±8.9)歲。本研究方案取得安徽省立醫院倫理委員會的批準同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥60歲；能配合相關檢查、檢驗和評估；有超過2年的慢性病病史，且接受規律治療。排除標準：活動性炎癥、感染、肝病、腫瘤、酗酒、消化道出血、嚴重營養不良、嚴重臟器功能衰竭、貧血、近期服用鐵劑或鐵拮抗劑等已知影響血清鐵蛋白檢測結果的情況。

1.3 研究方法 臨床資料采集：記錄年齡、性別、主要診斷、血清鐵蛋白以及住院號等基本信息。實驗室檢查：血清鐵蛋白測定方法為，取受檢者空腹采集靜脈血3 mL,30 min內離心分離血清，采用羅氏COBAS 6000全自動化學發光免疫分析儀的化學發光法測定。

根據研究需要對相應數據進行如下分組：①依據專科給出的診斷及臨床相應的診斷標準病種分組，包括高血壓病組、2型糖尿病組、冠心病組、慢性心力衰竭組、腦梗死組。對多病共存的患者以入院診斷計入分組，將同一時期體檢體健者計入對照組；②依據血清鐵蛋白水平分組，參照儀器檢驗標準，男性標準期間為30～400 μg/L，女性13～150 μg/L，過低計入為鐵缺乏組，過高計入鐵過載組，余為鐵代謝正常組。

2 結果

2.1 血清鐵蛋白濃度資料及年齡、性別分層比較 所有對象的總體的血清鐵蛋白含量為157.60(87.65,277.21)μg/L，男性為167.00(92.97,285.20)μg/L，女性為145.14(79.99,254.50)μg/L。

各年齡段及性別的血清鐵蛋白濃度資料匯總于表1。各疾病組的資料匯總于表2。經比較，高血壓病組、腦梗死組和對照組的差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 1 555例老年慢性病患者各年齡段及性別的血清鐵蛋白濃度[n=1 555，M(P25，P75), μg/L]

2.2 血清鐵蛋白資料及比較 由表3～5可見，此次研究中總的鐵缺乏比率為7.52%，過載比率為28.94%；男女性鐵缺乏的比率分別為9.96%、4.24%，過載比率為14.77%、48.11%。

對表3進行統計分析，結果提示：各組間差異有統計學意義(P<0.05)，各疾病組的鐵過載情況均與對照組差異有統計學意義(P<0.05)，但彼此間差異無統計學意義(P>0.05)；鐵缺乏情況冠心病組、心力衰竭組較對照組有差異有統計學意義(P>0.05)，尤以心力衰竭組為最著，部分疾病分組彼此間亦差異有統計學意義 (P<0.05)。按性別細分后提示，男性組各疾病組鐵過載情況均與對照組的差異有統計學意義(P<0.05)，但彼此間差異無統計學意義(P>0.05)；心力衰竭鐵缺乏情況較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，部分疾病組彼此間差異有統計學意義(P<0.05)。女性各組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 年齡與血清鐵蛋白的相關性 以血清鐵蛋白濃度數據和年齡進行Pearson相關，結果列于表6。分析發現，除對照組和高血壓病組有較弱相關性外，其余各組無論男女，其血清鐵蛋白濃度數據和年齡均未顯現相關性(P>0.05)。

表2 各組的血清鐵蛋白含量 [M(P25，P75), μg/L]

注：與男性組比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與冠心病組比較，cP<0.05

表3 各組血清鐵蛋白情況

注：a為血清鐵蛋白含量正常患者的標化殘差，b為血清鐵蛋白含量缺乏患者的標化殘差，c為血清鐵蛋白含量過載患者的標化殘差；觀測頻數與期望頻數之間的差異,dP<0.05；與對照組比較,eP<0.05；與高血壓病組比較,fP<0.05;與2型糖尿病組比較,gP<0.05;與冠心病組比較,hP<0.05;與心力衰竭組比較,iP<0.05

表4 男性老年慢性病與健康人群(對照組)的血清鐵蛋白情況

注：a為血清鐵蛋白含量正常患者的標化殘差，b為血清鐵蛋白含量缺乏患者的標化殘差，c為血清鐵蛋白含量過載患者的標化殘差；觀測頻數與期望頻數之間的差異,dP<0.05；與對照組比較,eP<0.05；與高血壓病組比較,fP<0.05;與心力衰竭組比較,gP<0.05

表5 女性老年慢性病與健康人群(對照組)的血清鐵蛋白濃度水平分布情況(例)

表6 老年慢性病人群年齡與血清鐵蛋白的相關性

注：表內為r值，aP<0.05

2.4 ROC分析 以血清鐵蛋白水平作為輔助診斷指標，以對照組為陰性樣本，以各疾病組為陽性樣本，分別進行對高血壓病、2型糖尿病、冠心病、心力衰竭及腦梗死做診斷價值分析(ROC分析)。結果列于表7。由其知：在未依據血清鐵蛋白水平分組前(表7的“總體”)，血清鐵蛋白濃度對女性高血壓病組、具有較好的診斷價值；對腦梗死組有一般診斷價值。

表7 老年慢性病分組比較的血清鐵蛋白ROC曲線下面積

注：a表示與對照組比較P<0.05；-表示ROC曲線下面積<0.5或檢測無意義

依據血清鐵蛋白水平分組后(表7的“缺乏組” “過載組”)發現，鐵缺乏情況下，血清鐵蛋白對男性心力衰竭組具有較好的診斷價值；而在鐵過載情況下對女性高血壓病組、心力衰竭組有較好的診斷價值，對女性2型糖尿病組、女性冠心病組、女性腦梗死組有一般診斷價值。

3 討論

在老年人群中的補鐵已經得到了充分的重視，但是否適用于老年全年齡段無差別補鐵還需要探討，因此本研究旨在探明各種老年人群常見的慢性病中的鐵代謝情況，血清鐵蛋白與慢性病的聯系，以及是否能夠作為疾病的評估和檢測手段。本研究發現老年慢性病人群中，無論男女鐵缺乏的比率較低，與當代生活水平提升、食物攝入充足、保健理念的提升有關。而鐵過載的比率則較高，正因此探討何種目標人群需要謹慎增加鐵攝入具有重要的臨床意義。

目前研究體內鐵代謝的主要無創手段為血清鐵蛋白，其具有高度的特異性[4]。按照《血液病診斷及療效標準》，儲鐵缺乏診斷標準中血清鐵蛋白檢測值(血清鐵蛋白<12 μg/L)作為血清鐵蛋白缺乏標準。而鐵過載的診斷標準多為血液病專業制定，針對心血管病等慢性病的過載評價國際上尚未統一。本研究在指南和儀器參考值基礎上，區分男女性評價鐵代謝情況，能客觀評價血清鐵蛋白含量反應的鐵代謝情況。且在年齡與血清鐵蛋白濃度的相關性研究未發現年齡變化對血清鐵蛋白的明顯影響，提示其可能作為臨床較為穩定的評估手段。

中年人群中血清鐵蛋白升高與高血壓發病風險呈正相關[5]，本研究發現在老年人群中高血壓病患者的血清鐵蛋白水平亦較高，尤其是老年女性高血壓病患者。有流行病學研究發現血清鐵蛋白濃度已經和體質指數、年齡并列為影響血糖最重要的三個因素[6]，鐵過載后胰島素拮抗增加、肝臟攝取胰島素的代謝和攝取減少等引起血糖升高，引起血管內皮的損傷，與2型糖尿病的并發癥均有關聯[7]。本研究中發現2型糖尿病組的鐵過載情況亦較為突出，提示今后在該人群中補鐵需要權衡利弊。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一方面因為氧化的低密度脂蛋白在血管內皮下被吞噬后造成血管損傷，另一方面也因為相應的鐵沉積增加。研究發現主動脈的鐵沉積量與硬化嚴重程度相關[8]。本研究發現鐵過載和鐵缺乏都在冠心病人群中都有意義，可能鐵代謝紊亂在疾病的發生發展中有一定的作用。心力衰竭人群中缺鐵的發生率達到30%～50%，并認為缺鐵與心力衰竭預后有關，能作為心力衰竭的治療靶點[9]。本研究中發現心力衰竭組的鐵缺乏情況明顯，其原因可能為缺鐵情況下，心肌氧化酶和呼吸蛋白含量及細胞能效均下降，影響ATP生成、細胞周期停滯、凋亡增加、以及神經激素的紊亂，從而影響心力衰竭的發生發展。糾正鐵缺乏有助于心力衰竭的預后[10]，而且由于具有較好診斷效用，有可能在老年男性心力衰竭中可以作為輔助指標協助評價心力衰竭的病情變化。而對于老年女性，則是在鐵過載時對冠心病亦具有較好的評估價值。

在腦梗死的急性期，腦血管內皮細胞中的鐵蛋白和游離鐵與血清鐵蛋白進入腦梗死半暗帶，鐵依賴性應激氧化則加速病程。并且缺血灌注損傷亦與血清鐵蛋白的增高有關聯，因此臨床已經有血清鐵蛋白用于腦梗死的評估，尤其是腦梗死向出血轉化的評估[11-12]。本研究中發現腦梗死組的血清鐵蛋白含量高，但是可能由于選取的病例已經排除了危重癥以及人群為有腦梗死既往史的老年人，因此在鐵過載時ROC曲線下面積的計算僅提示血清鐵蛋白具有較低的診斷價值。

綜上所述，雖然仍存在缺鐵加重心力衰竭的風險，但是總體來說所調查的慢性病人群鐵過載的危害更值得關注。而血清鐵對于老年女性高血壓病、男性心力衰竭患者慢性病評估具有臨床價值。