強(qiáng)化心理干預(yù)對(duì)老年白血病患者治療依從性的影響

王鳳云，賀軍，周蘭蘭，孔凡良

(安徽合肥市第二人民醫(yī)院，a 血液腫瘤內(nèi)科，b 神經(jīng)內(nèi)科，合肥230011)

白血病屬于造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，該病的治療至今仍是臨床醫(yī)學(xué)界的一大難題[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸由單純的以疾病為中心向以人為中心的模式轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的人更重視精神與心理上的康復(fù)，以生命質(zhì)量提高為最終目標(biāo)[2]。心理干預(yù)早期作為臨床護(hù)理模式中一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)已逐漸發(fā)展為一門獨(dú)立學(xué)科，在疾病康復(fù)的過(guò)程中占據(jù)重要地位[3]。但縱觀目前有關(guān)心理護(hù)理對(duì)白血病的影響，大多以兒童為研究對(duì)象，忽視了老年人這一特殊群體，由于老年人機(jī)體器官衰退，患病后心態(tài)消極，生存質(zhì)量明顯降低[4]。對(duì)此，本研究以老年白血病為研究對(duì)象，觀察多種途徑強(qiáng)化心理干預(yù)對(duì)其治療依從性與疾病康復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2015年8月至2018年5月間共收治的85例老年白血病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=42)與研究組(n=43)。對(duì)照組：男性24例，女性18例；年齡范圍60～75歲，年齡(67.5±3.3)歲；病程3～12個(gè)月。研究組：男性25例，女性18例；年齡范圍61～78歲，年齡(67.6±9.8)歲；病程2～15個(gè)月。收集兩組患者的臨床資料，所得數(shù)據(jù)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均進(jìn)行骨髓病理活檢，確診為白血病[5]；(2)首次發(fā)病，住院接受化療的患者；(3)年齡≥60歲；(4)預(yù)計(jì)存活期≥半年者；(5)患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性心血管、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)合并嚴(yán)重的感染性疾病；(3)急性早幼粒細(xì)胞白血病；(4)精神、認(rèn)知、意識(shí)障礙，無(wú)法正確表達(dá)自己意愿者；(5)不愿參與本研究，填表不合作者。

1.3 護(hù)理方法 所有患者入院確診后均接受化療治療，用藥療法相同，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，針對(duì)患者不同白血病類型采取相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，可分為三個(gè)階段進(jìn)行，即化療前、化療中、化療后進(jìn)行。(1)化療前：安排臨床護(hù)理人員及時(shí)詳細(xì)的為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，解答患者疑惑，取得患者的護(hù)理配合；保持病房環(huán)境整潔，室內(nèi)空氣流通，提高患者安全舒適感，并囑咐患者保證充分的休息。通知化療時(shí)間，并告知化療前準(zhǔn)備事項(xiàng)。(2)化療中：安排專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行穿刺治療操作，在尊重其意愿的基礎(chǔ)上選擇合理的穿刺部位與方法，盡可能快準(zhǔn)狠，避免反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，安撫患者情緒，減少患者的恐懼心理；化療期間合理安排輸液順序，注意觀察患者的輸液反應(yīng)，保護(hù)好血管。(3)化療后：對(duì)化療后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行常規(guī)處理，并給予生活指導(dǎo)，包括飲食護(hù)理、日常生活指導(dǎo)等，告知患者要注意各個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。

研究組在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施額外的強(qiáng)化心理干預(yù)，由科室內(nèi)獲得心理專業(yè)資格證書(shū)的護(hù)師組成心理團(tuán)隊(duì)，與心理醫(yī)生共同討論制定患者的干預(yù)計(jì)劃，并定期對(duì)護(hù)士展開(kāi)相關(guān)培訓(xùn)，旨在為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理，提高語(yǔ)言交流能力。具體干預(yù)方法如下：(1)建立心理干預(yù)基礎(chǔ)：在與患者交流前調(diào)查相關(guān)資料，掌握其一般情況，包括其文化程度、家庭背景、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)背景等信息，構(gòu)建交流的重點(diǎn)與方向，建立傾聽(tīng)制度，鼓勵(lì)患者傾訴心中想法，耐心傾聽(tīng)，對(duì)其提出的疑問(wèn)予以解答，提供力所能及的幫助，建立護(hù)患之間的信任感，在交談及問(wèn)卷調(diào)查等方式中了解患者的心理與對(duì)疾病的態(tài)度，采取相應(yīng)的解決對(duì)策，緩解患者不安心理情緒；(2)糾正不良心理認(rèn)知：根據(jù)患者的心理彈性，與家人協(xié)商，有選擇地告知患者并取得進(jìn)步，解釋化療的必要性和副作用，并定期要求化療后的長(zhǎng)期幸存者解釋如何配合治療以取得良好效果；每周舉辦專題講座，要求相關(guān)專家回答問(wèn)題，分發(fā)相關(guān)科學(xué)知識(shí)資料，使患者及其家屬逐步了解白血病知識(shí)。了解白血病的臨床特征，主要治療方法，幫助患者客觀地認(rèn)識(shí)疾病和化療；指出負(fù)性情緒對(duì)預(yù)后的負(fù)面影響，以增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，糾正與白血病相關(guān)的悲觀認(rèn)知。(3)緩解負(fù)性心理情緒：在耐心細(xì)致地傾聽(tīng)患者的前提下，護(hù)理人員鼓勵(lì)他們合理宣泄，并給予安慰。及時(shí)解釋癥狀。并鼓勵(lì)患者的進(jìn)步，幫助他們控制情緒，并給予積極的心理暗示。鼓勵(lì)患者保持與外界的溝通，提高患者的信心，增強(qiáng)抗擊疾病的信心，爭(zhēng)取家庭成員支持家庭患者，幫助患者根據(jù)自己的意愿選擇氣功療法、音樂(lè)療法等。①氣功療法：指導(dǎo)患者深呼吸或的或氣功吐納，引導(dǎo)患者自主進(jìn)行氣功練習(xí)，通過(guò)呼吸指導(dǎo)調(diào)節(jié)不利于健康的負(fù)性情緒。②音樂(lè)療法：根據(jù)患者的理解能力、接受能力以及對(duì)歌曲和樂(lè)器的偏好以及是否愿意在治療期間聽(tīng)音樂(lè)等方面，設(shè)計(jì)2套音樂(lè)，1套音調(diào)柔和舒緩，另一套相對(duì)激進(jìn)和緊湊，每組為10～15首[6]；在患者化療期間，護(hù)理人員應(yīng)每天密切觀察患者的情緒變化，聽(tīng)取他們心中不滿，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇兩組音樂(lè)套餐中的一個(gè)，將音量控制在50～65 dB，并將時(shí)間保持1 h，直到患者出院。此外，護(hù)理人員還需要對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行書(shū)面記錄。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)治療依從性：根據(jù)患者配合治療的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。優(yōu)：完全接受醫(yī)生制定的治療方案、劑量，順利完成治療過(guò)程，完全配合各項(xiàng)護(hù)理措施；良：部分接受醫(yī)生制定的治療方案、劑量，完成大部分治療計(jì)劃。差：拒絕配合治療護(hù)理措施。(2)應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)評(píng)價(jià)[8]。該問(wèn)卷包含面對(duì)、回避和屈服等是三個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目，各條目按照1～4 分計(jì)分，其中某維度分?jǐn)?shù)越高表明患者傾向采用該模式進(jìn)行應(yīng)對(duì)。(3)心理狀態(tài)：采用SCL-90評(píng)分癥狀自評(píng)量表[9]，該量表包括90個(gè)條目，共9個(gè)分量表，即軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性，每個(gè)項(xiàng)目按5級(jí)評(píng)分，參照全國(guó)成人常模標(biāo)準(zhǔn)，因子分<1.8分為正常，1.8～2.0分為輕度異常，2.1～3.0分為中度異常，>3.0分為重度異常，本研究取其中軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖等項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，得分越低表示心理狀況越好。(4)滿意度：采用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，實(shí)行評(píng)分制，其中90分以上為滿意，89～70分為較滿意，70分以下不滿意。兩組患者在干預(yù)前1 d及干預(yù)2個(gè)月后(該月最后1個(gè)周六)發(fā)放SCL-90、MCMQ量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，干預(yù)前后各發(fā)放問(wèn)卷85份，患者完成后當(dāng)場(chǎng)全部收回。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性 干預(yù)前兩組患者治療依從性對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組治療依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 應(yīng)對(duì)方式評(píng)分 干預(yù)前兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組患者面對(duì)維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，回避與屈服維度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 心理狀態(tài) 干預(yù)前兩組患者SCL-90評(píng)分中所選指標(biāo)對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖等項(xiàng)目評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 滿意度 研究組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者干預(yù)前后治療依從性分析

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分分)

表3 兩組患者護(hù)理前后SCL-90評(píng)分分)

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)

3 討論

白血病是一種單克隆異質(zhì)性疾病，其中一組在正常造血發(fā)育的某個(gè)階段的細(xì)胞惡性擴(kuò)張是常見(jiàn)的惡性腫瘤，中國(guó)已將其列為十大高級(jí)惡性腫瘤之一[10]。在每年10萬(wàn)白血病患者中死亡人數(shù)約為2.52萬(wàn)人，其惡性腫瘤致死程度在兒童和青少年中排名第一[11]。目前，化療是白血病治療的主要手段，盡管是應(yīng)用干細(xì)胞移植等先進(jìn)技術(shù)也必須基于有效的化療，但由于老年人的身體狀況不佳，且往往與其他慢性疾病相結(jié)合，行化療不能耐受，使得多數(shù)患者對(duì)化療的依從性差，影響治療效果[12-13]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為[14]，除了化療和放療治療出血性疾病患者之外，心理干預(yù)只是一種非必要的輔助治療。但隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和基于人類心理學(xué)的整體心理治療理念的建立，有目的心理護(hù)理干預(yù)已成為白血病整體治療的重要組成部分[15]。

護(hù)理人員是臨床治療的具體操作者，他們熟練的護(hù)理操作技能往往能給患者帶來(lái)良好的心理影響，增加他們對(duì)治療的依從性；有效的心理護(hù)理可以減輕化療引起的不適，如惡心和嘔吐，增加對(duì)化療藥物的耐受性，并為患者提供更好的生活質(zhì)量，可見(jiàn)護(hù)理在臨床中的重要性[16]。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)43名老年白血病患者進(jìn)行額外的強(qiáng)化心理干預(yù)，結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組患者治療依從性對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組治療依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，強(qiáng)化心理干預(yù)從過(guò)去的簡(jiǎn)單照顧到心理學(xué)的關(guān)懷和喚醒，減輕了老年人對(duì)死亡的恐懼和焦慮，并倡導(dǎo)老年人了解他們晚年的意義，盡量減少患者對(duì)他人的依賴，并幫助患者認(rèn)識(shí)到身體功能恢復(fù)后的自我價(jià)值，激發(fā)獨(dú)立生活的希望，并重塑信心，提高治療依從性[17]。干預(yù)前兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分與SCL-90評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者面對(duì)維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，回避與屈服維度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且研究組軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖等項(xiàng)目評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明心理干預(yù)可以使患者正確面對(duì)疾病，選擇積極應(yīng)對(duì)方式，心理狀態(tài)得到明顯改善，可能是通過(guò)心理護(hù)理，了解了患者的最真實(shí)內(nèi)心感受，通過(guò)共情經(jīng)驗(yàn)，建立了護(hù)士與患者之間的良好關(guān)系；通過(guò)積極的傾聽(tīng)和同理心，患者感受到了認(rèn)同感，而認(rèn)同感可以減輕患者的焦慮程度[18-19]；同時(shí)也可能與患者的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，積極的應(yīng)對(duì)方式與良好的心理狀態(tài)正相關(guān)[20]。通過(guò)心理干預(yù)，提高治療依從性，建立信心，減少患者對(duì)疾病和化療的恐懼，從而提高治療效果。另外由本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施強(qiáng)化心理護(hù)理干預(yù)還有助于提高患者的滿意度評(píng)價(jià)，在建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，促進(jìn)患者病情康復(fù)，實(shí)現(xiàn)共贏。

綜上所述，接受強(qiáng)化心理干預(yù)的老年白血病患者具有更好的心理狀態(tài)，更高的治療依從性和積極的應(yīng)對(duì)方式，滿意度評(píng)價(jià)較高。基于本研究所獲得的信息，心理護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的積極影響確實(shí)有效，可以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。