社區-綜合性醫院二級全科醫生管理多病共存慢性病的效果

馮憲真，沈嘯翼，丁晶晶，劉吳瑕，周軍，陸紅，徐仲卿

(1.上海市同仁醫院、上海交通大學醫學院附屬同仁醫院全科醫療科，上海 200336；2.上海長海醫院特需診療科)

多病共存是一個較為復雜的社會問題，與單個慢性病相比，多病共存加重患者醫療支出增加、加重經濟負擔，降低患者生活質量[1-2]。目前我國對于慢性病多病共存的管理研究仍處于初級階段，還未形成完善的多病共存診治醫療模式，慢性病的治療主要是針對單病種的傳統治療模式。本研究針對這種現狀開展了和社區全科醫生共同對多病共存的慢性病患者進行持續性、綜合性、個體化的全程追蹤管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2017年7月至12月經社區醫生管理半年后仍未達標轉診到上海市同仁醫院全科醫療科慢性病管理門診的多種慢性病共存患者300例(主要是合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，且達標率差的患者)，其中男性 171例，女性 129例;年齡<40 歲的45例(15%)，年齡<65歲103例 (34.3%)，≥65歲的152例 (50.7%)；吸煙者184例，無吸煙史或已戒煙者116例；合并2種慢性病的187例，合并慢性病≥3種的113例。

1.2 高血壓診斷標準和控制目標 符合《2010版高血壓防治指南》并按指南進行高血壓分級和心血管風險水平分層。診室高血壓：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于 140/90 mm Hg，仍應診斷為高血壓。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1 級、 2 級和3 級。動態血壓的高血壓診斷標準為:平均 SBP/DBP 24 h ≥ 130/80 mm Hg;白天≥135/85 mm Hg;夜間≥120/70 mm Hg。家庭血壓的高血壓診斷標準為≥135/85 mm Hg。

根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥和糖尿病進行心血管風險分層，分為低危、中危、高危和極高危4個層次。一般高血壓患者應降至<140/90 mm Hg;能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至< 130/80 mm Hg；65～79歲的老年人，首先應降至<150/90 mm Hg;如能耐受，可進一步降至<140/90 mm Hg;≥80 歲的老年人應降至<150/90 mm Hg。

1.3 糖尿病診斷標準和控制目標 依據是 WHO(1999年)標準。典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多 尿、多食、不明原因的體質量下降)加上隨機血糖≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L 或加上葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。無典型糖尿病癥狀者，需改日復查確認。糖尿病控制目標根據《2013年版中國糖尿病防治指南》：根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥、病情嚴重程度，進行綜合考慮，制定相應的目標值。對大多數2型糖尿病患者合理的控制目標：空腹血糖目標4.4～7.0 mmol/L，非空腹10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%；更嚴格的糖化血紅蛋白(如<6.5%，甚或盡可能接近正常)適合于病程短、預期壽命長，無并發癥，未合并心腦血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是低血糖或其他不良反應；相對寬松的糖化血紅蛋白(如<8.0%)適合于有嚴重低血糖史，預期壽命較長，有嚴重的并發癥和合并癥的患者。

1.4 血脂異常診斷標準和控制目標 符合《中國成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)的標準》和心血管風險水平分層。膽固醇正常參考值3.1～5.7 mmol/L；三酰甘油0.4～1.7 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇1.0～1.6 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)0～3.4 mmol/L，其中只有一項異常診斷為“血脂異常”。膽固醇≥6.2 mmol/L為高膽固醇血癥，三酰甘油≥2.3 mmol/L為高三酰甘油血癥。血脂控制目標：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右。

1.5 納入與排除標準 納入標準:(1)合并有2種以上慢性疾病(主要合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，且控制率差的患者)； (2)意識清醒，無明顯認知障礙；(3)年齡30～80歲；(4)經患者同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準:(1)患者意識不清或有明顯認知障礙； (2)預期壽命小于1年的患者。

1.6 方法 每位納入受試者，社區建立一份完整的健康檔案，根據患者自身情況制定，上海市同仁醫院全科醫師為每位患者制定詳細的診療計劃。上海市同仁醫院全科醫學科是全科與專科之間的橋梁，向上與各臨床專科，向下與社區衛生服務中心對接，優化雙向轉診路徑，確保患者得到持續性、綜合性、個體化的全程追蹤管理。

血壓、血糖控制較差的患者在上海市同仁醫院慢性病綜合管理門診2周隨訪1次，待患者血糖、血壓穩定后轉回社區由社區全科醫生進行隨訪(隨訪形式：電話隨訪、門診預約、上門隨訪)，對患者進行教育(包括疾病的危害和并發癥預防、飲食、運動、血糖、血壓自我監測、藥物治療、糖尿病足部護理等)、心理指導，同時對患者家屬進行健康宣教，讓患者及家屬共同參與疾病管理。每隔3月綜合性醫院醫生和社區醫生共同對患者進行隨訪，監測血壓、血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、腎功能、心臟功能，并對教育項目進行評估。1年后對患者進行總體評估，包括血壓、血糖、血脂等生化指標控制情況，醫療費用和血糖、血壓自我管理能力評估，健康狀況評分(采用健康調查簡表SF-36)。該量表共有 8個維度和 36個條目，8個維度包括:生理功能、 生理職能、軀體疼痛 、一般健康、精力、社會功能、情感職能 、精神健康，得分越高表示生活質量越好。由于各種原因，有14名患者未完成隨訪，失訪率4.7%。

2 結果

2.1 治療前后各項指標對比 治療后血糖、血壓、血脂、HbA1c、尿酸明顯好轉，醫療費用降低，治療前后對比均差異有統計學意義(P<0.05)；微量蛋白尿/肌酐，腎小球濾過率、BNP、空腹C肽，治療前后對比,差異無統計學意義。見表1。

2.2 治療前后自我管理能力比較 治療前后均對患者進行健康狀況評分(采用健康調查簡表SF-36)。生理功能、軀體疼痛、一般健康、精力、生理職能、社會功能、情感職能、精神健康評分差異明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 1年后健康狀態評價比較 經過1年的健康教育，血壓、血糖自我管理明顯提升(包括行為管理、角色管理、情緒管理)。見表3。

表1 多種慢性病共存患者治療前后臨床資料和治療費用比較

注：失訪14例；FPG為空腹血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL-C為高密度脂蛋白，LDL-C為低密度脂蛋白，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，GFR為腎小球濾過率，UA為尿酸，ACR為尿微量清蛋白比肌酐比值，BNP為腦鈉肽；與治療前比較，aP<0.05

表2 多種慢性病共存患者治療前后自我管理能力比較(例)

注：失訪14例；與治療前比較，aP<0.05

表3 多種慢性病共存患者治療前后健康狀態評價(SF-36評分)比較分)

注：失訪14例；PF為生理功能，PR為生理職能，BP為軀體疼痛，GH為一般健康，VT為精力，SF為社會功能，RE為情感職能，MH為精神健康；與治療前比較，aP<0.05

3 討論

目前我國對多病共存慢性病的治療尚無統一的指導標準，仍以專科診療為主的多病共存診治模式，這些患者需要輾轉不同的專科就診，解決不同器官和系統的問題，其缺點是專科醫生無法將患者作為一個完整的整體來看待。各學科之間往往缺乏有效溝通，臨床醫師則按照各自疾病的指南制定臨床決策，造成多病共存患者多重用藥、治療不連續、過度醫療等相關問題[3-4]。

國外對多病共存的診療模式研究起步較早，有很多值得我們借鑒學習的地方，其中英國對老年多病共存的治療方法非常值得我們借鑒。2016年12月，英國的國家健康與臨床優化研究所發布了一項關于多病共存的慢性病管理的指南《共病：臨床評估與管理》。醫生需要對患者進行個體判斷與管理，不能僅依據單病種的臨床指南進行診治，并且醫生團隊要與患者達成意見一致的多病共存的管理方案[5]。

本研究納入300例多病共存的慢性病患者，最后完成隨訪286例。經過上海市同仁醫院全科醫療科和社區全科醫生1年的持續性、綜合性、個體化的全程追蹤管理，受試者血壓、血糖、血脂控制明顯好轉，治療前后對比差異有統計學意義；對血壓、血糖自我管理能力明顯提升；遵醫行為明顯改善；醫療費用明顯下降，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。全科醫生對疾病關注的同時，更注重人文關懷、心理健康，多種慢性疾病共存的患者大多存在焦慮、抑郁情緒[6]。健康狀況評估(采用健康調查簡表SF-36)，治療后健康狀況明顯好轉，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。

全科醫生對慢性病管理的特點在于提供以患者為中心的全面、全方位、全過程的照顧。這些常見的健康問題完全可由全科醫生一人來統籌解決，不僅大大提高了醫療保健服務的質量和效益，也節省了患者大量候診時間。全科醫生在多病共存的慢性病管理中起著重要作用，是專科醫生無法代替的[7]。慢性病管理范圍應當逐步由單病種管理轉向多種慢性病共存的綜合管理趨勢發展。

目前社區全科醫生大多數醫療人員未接受過全面、系統、嚴格的臨床培訓，技術力量薄弱，無法吸引更多的患者，面臨著不同程度的“信任危機”。全科醫生的優勢是具備全面的業務知識。分級診療模式下社區-綜合性醫院二級全科醫生管理對多病共存的慢性非傳染性疾病患者好處在于綜合性醫院全科醫學科可以利用自身優勢，在臨床、科研和人才培養方面，全方位地支持基層社區衛生服務中心，并與之形成協同發展模式，大力提升社區衛生服務中心對慢性病的管理能力[8]。希望通過社區-綜合性醫院全科醫生這種聯合管理，能更好地為慢性病管理模式探索而做出更多的努力。