平頭鈍鉆頭在骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折鉆孔過(guò)程中的保護(hù)作用研究

金帥 蔣賓 趙杰青 鄭艷 陳雷

（樂(lè)清市第三人民醫(yī)院 浙江 溫州 325600）

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的、發(fā)病率極高的老年性疾病。目前骨科界基本達(dá)成共識(shí)：除外明顯手術(shù)禁忌證的情況，余均應(yīng)積極手術(shù)治療，以盡快恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。目前尚無(wú)研究顯示某種內(nèi)固定術(shù)適合治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折，即對(duì)于骨質(zhì)疏松性髖部骨折目前還沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)。螺釘?shù)陌殉至Σ蛔闶枪琴|(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗的重要原因之一。生物力學(xué)研究強(qiáng)調(diào)將固定骨折近端的螺釘打入關(guān)節(jié)面軟骨下處有效改善螺釘?shù)陌殉至Α５R床手術(shù)中常出現(xiàn)為了達(dá)到最大生物力學(xué)固定效果卻發(fā)生鉆頭穿透股骨頭關(guān)節(jié)面的現(xiàn)象，以及一些術(shù)后透視未發(fā)現(xiàn)的隱性關(guān)節(jié)面穿透即出現(xiàn)“不易識(shí)別的關(guān)節(jié)面穿透（unrecognised joint Penetration，UJP）”。一旦發(fā)生UJP患者術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛、活動(dòng)受限、軟骨退變的概率將大大增高。因此，我院骨科自行設(shè)計(jì)了平頭鈍鉆頭（Flat-headed Drill），希望能在不犧牲生物力學(xué)穩(wěn)定性能的基礎(chǔ)上做到安全完成股骨近端股骨頸鉆孔。

1.資料和方法

1.1 材料

1.1.1 自制平頭鈍鉆頭：把新銳鉆頭進(jìn)行圓鈍設(shè)計(jì)，刀刃保持原有狀態(tài)以保證順鉆情況下能快速鉆開骨質(zhì)。見圖1。

1.1.2 標(biāo)本收集：收集自2015年1月-2017年1月間樂(lè)清第三人民醫(yī)院骨科收治的股骨頸骨折患者且行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)取下的新鮮股骨頭標(biāo)本22枚，其中男性標(biāo)本9枚，年齡63～88，平均70±8歲；女性頭13枚，年齡68～87歲，平均76±5歲。采集條件：①均為低能量損傷所致股骨頸骨折；②術(shù)前均行對(duì)側(cè)股骨頸骨密度檢測(cè)，符合骨質(zhì)疏松癥標(biāo)準(zhǔn)；③手術(shù)時(shí)間均在傷后2周以內(nèi)；④告知患者實(shí)驗(yàn)?zāi)康墨@得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有炎癥、結(jié)核病、腫瘤、遺傳病、酗酒、股骨近端既往骨折病史者。術(shù)中取出股骨頭標(biāo)本后噴灑4%甲醛使標(biāo)本濕潤(rùn)，置入于雙層塑料袋密閉封裝，標(biāo)注患者姓名和住院號(hào)后于～20°冷藏保存。測(cè)試前24h取出，室溫下自然解凍，固定于自制暗箱的固定夾具中，見圖3。

圖1 自制平頭鈍鉆頭

圖2 單能骨密度測(cè)量?jī)x

圖3 自制股骨頭標(biāo)本暗箱

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組方法：22個(gè)股骨頭標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)號(hào)1～22號(hào)后，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其中11個(gè)納入平頭鈍鉆頭組（F組），另外11個(gè)納入新銳鉆頭組（N組）。由4位醫(yī)師分別從F組11個(gè)編號(hào)及N組11個(gè)編號(hào)中各抽取1張編號(hào)。每名醫(yī)師均對(duì)抽到的兩個(gè)編號(hào)的股骨頭分別進(jìn)行鉆孔實(shí)驗(yàn)。最后Fc為使用平頭鈍鉆頭順鉆方式鉆孔組，F(xiàn)a為使用平頭鈍鉆頭逆鉆方式鉆孔組，Nc為使用新銳鉆頭順鉆方式鉆孔組，Na為使用新銳鉆頭逆鉆方式鉆孔組。

1.2.2 骨密度檢測(cè)方法：22個(gè)股骨頭標(biāo)本自冰箱取出后常溫下自然解凍24h，使用骨密度測(cè)量?jī)x依次進(jìn)行骨密度測(cè)量（n=3）。

1.2.3 非穿透實(shí)驗(yàn)：每位醫(yī)師使用相應(yīng)的鉆頭對(duì)相應(yīng)的股骨頭鉆4個(gè)孔，順鉆鉆2個(gè)孔，逆鉆2個(gè)孔。所有參與鉆孔人員事先不清楚所使用的鉆頭類型，均被告知不要鉆透股骨頭軟骨面，同時(shí)盡可能鉆得深（鉆頭尖端貼近關(guān)節(jié)軟骨下骨）（見圖4～5）。鉆孔全部結(jié)束后對(duì)所有孔道進(jìn)行測(cè)量孔道頂端到導(dǎo)向器口的距離，讀數(shù)精確到1mm（n=2）（見圖6）。記錄數(shù)據(jù)，F(xiàn)c0（平頭鈍鉆頭順鉆）、Fa0（平頭鈍鉆頭逆鉆）、Nc0（新銳鉆頭順鉆）、Na0（新銳鉆頭逆鉆）。隨后鉆孔人員將之前的骨頭鉆透，用測(cè)深器測(cè)量股骨頭軟骨面到導(dǎo)向器口的距離，讀數(shù)精確到1mm，記錄數(shù)據(jù)，F(xiàn)c1（平頭鈍鉆頭順鉆）、Fa1（平頭鈍鉆頭逆鉆）、Nc1（新銳鉆頭順鉆）、Na1（新銳鉆頭逆鉆）。計(jì)算尖頂距（distance between centers DBC值）。

圖4 暗箱頂部預(yù)先置入電鉆導(dǎo)向器

圖5 鉆孔過(guò)程

圖6 鉆孔后用測(cè)深尺測(cè)量

1.2.4 穿透實(shí)驗(yàn)：4位醫(yī)師分別記錄下使用4種不同鉆孔方式鉆透孔道時(shí)所需的力度感覺(jué)，使用VAS評(píng)分進(jìn)行記錄。

2.結(jié)果

2.1 骨密度測(cè)定

結(jié)果顯示F組與N組股骨頭骨密度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.894），兩組具有可比性。

2.2 非鉆穿實(shí)驗(yàn)

在非鉆穿實(shí)驗(yàn)中，鉆頭類型：平頭鈍鉆頭和新銳鉆頭兩組在DBC數(shù)值上的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FA=3.2456，P=0.1285）；鉆孔方向：逆鉆比順鉆在DBC上所得到數(shù)值更小（Fa＜Fc、Na＜Nc）,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（FB=314.1388，P＜0.01）。鉆頭類型與鉆孔方向之間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FA×B=3.4374，P=0.1076）

2.3 鉆穿實(shí)驗(yàn)

在鉆穿實(shí)驗(yàn)中，鉆頭類型：平頭鈍鉆頭比新銳鉆頭能在VAS上獲得更高的數(shù)值（Fa＞Na、Fc＞Nc），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FA=248.2726，P＜0.01）；鉆孔方向（B因素）：逆鉆比順鉆在VAS上所得到數(shù)值更大（Fa＞Fc、Na＞Nc）,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（FB=365.2454，P＜0.01）。鉆頭類型與鉆孔方向之間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FA×B=2.1574，P=0.1546）。

3.討論

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折是老年人群中最常見的髖部骨折。由于骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)疾病，患者髖部包括粗隆、股骨頸、股骨頭等部位的骨量明顯下降，骨組織結(jié)構(gòu)包括骨小梁及其上的骨膠原纖維發(fā)生嚴(yán)重退變和破壞[3]。此時(shí)內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)穩(wěn)定性會(huì)明顯下降，螺釘把持力不夠?qū)е滦g(shù)后螺釘切割、松動(dòng)等，最終可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。生物力學(xué)的證據(jù)[5]表明：螺釘最佳固定位置為剛好處在軟骨下骨處，以獲得最大的固定效能和穩(wěn)定性，從而最大程度地減少術(shù)后各種相關(guān)并發(fā)癥。因此我們自行研制了平頭鈍鉆頭（Flat～headed Drill）結(jié)合逆鉆技術(shù)以解決上述問(wèn)題：即在降低鉆頭UJP發(fā)生率與獲得最佳螺釘深度之間找到最佳平衡點(diǎn)。平頭鈍鉆頭其優(yōu)點(diǎn)有：①對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，當(dāng)鉆頭順向突破近端皮質(zhì)后，由于股骨近端內(nèi)骨質(zhì)疏松，平頭鈍鉆頭逆向鉆入下仍能突破疏松的松質(zhì)骨進(jìn)入股骨頸直至股骨頭下；②鉆頭尖部采用“圓鈍”設(shè)計(jì)，再加上逆向鉆入，鉆尖難以突破股骨頭周圍的皮質(zhì)，減少術(shù)中螺釘穿透股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在逆鉆下又能夠獲得更佳的螺釘植入孔道深度。

在穿透實(shí)驗(yàn)中結(jié)果顯示在使用平頭鈍鉆頭結(jié)合逆鉆技術(shù)進(jìn)行鉆孔時(shí)，鉆頭鉆透關(guān)節(jié)面所需力度最大，不容易鉆透關(guān)節(jié)面，提示使用平頭鈍鉆頭結(jié)合逆鉆技術(shù)可以提高關(guān)節(jié)面被鉆頭鉆透所需的力度閾值，進(jìn)而提高鉆孔過(guò)程中的安全性，降低關(guān)節(jié)面穿透事件的發(fā)生。