電子病歷系統在臨床護理中的應用效果分析

鄭平娟

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院新生兒科 浙江 杭州 310000）

病歷（case history）是對患者病情診斷、疾病情況等關鍵信息的記錄，在臨床護理工作中具有重要作用。因需要接受臨床護理的患者數目眾多，且患者病情各不相同，病歷資料的應用得到了廣泛重視。此前各地醫療機構使用的紙質病歷存在調用、書寫方面的不足，我院就電子病歷系統的價值進行研究，結果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

于我院2016年1月－2018年1月收治的新生兒中，選取100例臨床護理對象，按病歷制作的差異分為觀察組和對照組，各50例。觀察組50例新生兒，男27例，女23例，出生1～6d，平均（3.0±0.3）d，包括早產兒15例、畸形兒5例，巨大兒12例，其他患兒18例。對照組50例新生兒，男28例，女22例，出生2～6d，平均（3.2±0.5）d，包括早產兒16例、畸形兒5例，巨大兒11例，其他患兒18例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。前瞻性研究：新生兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組全部采用電子病歷，對照組采用常規紙質病歷。

①基礎應用。統計兩組病歷書寫時間并分組進行記錄。對照組病歷生成后，常規存放。觀察組病歷生成后，將其錄入計算機中存放。病歷內容包括患兒基本信息、病情信息、合并癥情況等，電子病歷資料中，額外記錄患兒家屬的聯系方式。應用時分別調取，當存在其他使用需求時，首先征得家屬同意。我院護理人員中，部分掌握計算機知識情況良好，部分計算機知識能力不足，在電子病歷的使用上存在差異，后者調取、使用電力病歷的效率不足。擬定搭配干預計劃，由能力較強的護理人員和能力較差的人員組成小組，前者指出后者工作的不足并給出指導意見，如利用關鍵詞檢索病歷等，提升護理人員使用電子病歷的綜合能力。

②分庫管理和應用。為便于處理和使用，將電子病歷進行分類存放，建立分庫管理制度。共設置三個電子信息庫，即重癥信息庫、感染信息庫、其他信息庫。重癥信息庫包括臟器疾病新生兒病歷、多合并癥新生兒病歷等，感染信息庫包括肺炎患兒、院感患兒等，其他信息庫收錄其他病歷。在應用的過程中，結合患兒病情和病歷，決定藥物使用、遠程指導隨訪等工作。所有病歷信息根據患兒病情變化進行更新。

③電子病歷的延伸應用。部分患兒病情類似，或所患疾病相同，生成病歷資料后，便于進行集中分析。電子病歷的應用，可提升工作效率，如選取“流行疾病信息庫”，設定關鍵詞“體溫”，可快速了解該庫中患兒的體溫信息，再選取關鍵詞“小兒肺炎患兒體溫”，能夠使檢索結果更趨精細化。獲取一手資料后，可以通過簡單加工了解“小兒肺炎患兒”平均體溫信息，了解疾病的發熱特點，以做出更具科學價值的退熱護理準備。

1.3 觀察指標

對比兩組病歷書寫時間、調用平均時間以及工作人員的滿意度。其中工作人員滿意度以問卷進行調查，滿分10分，得分超過6分，為滿意，得分在3～6分之間，為一般，其他為不滿意，滿意度由前兩個等級構成。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組病歷書寫時間、調用平均時間

觀察組病歷書寫時間、調用平均時間低于對照組，見表1。

表1 兩組病歷書寫時間、調用平均時間（±s，min）

表1 兩組病歷書寫時間、調用平均時間（±s，min）

組別例數書寫時間調用時間觀察組50（14.3±4.6）（3.6±0.4）對照組50（23.7±5.8）（17.3±5.1）t 7.0828.146 P＜0.05＜0.05

2.2 工作人員滿意度

選取40例工作人員，測評對病歷調取的滿意度，見表2。

表2 工作人員滿意度[n(%)]

3.討論

病歷在現代醫療系統工作中作用突出，是反應患者病情和其他信息的主要依據。傳統紙質病歷存在明顯弊端，一方面書寫時依賴醫師工作，如果患者數目多或者病情復雜，病歷書寫耗時較長[1]。另一方面紙質病歷即便分庫進行存放，在調用時也需要在大量資料中注意找尋，效率不高[2]。此前學者研究發現，當建立電力病歷信息系統并投入使用后，因電子信息帶有模式化特點，書寫的效率更高，平均耗時可降低20%～30%左右[3]。我院在研究中發現，采用紙質病歷的對照組，平均書寫耗時為（23.7±5.8）min，而采用電子病歷系統的情況下，觀察組病歷書寫耗時平均為（14.3±4.6）min，優勢明顯。也有學者研究指出，信息化的病歷為管理、調用提供了便利，降低了病歷調用耗時50%～60%以上[4]。我院研究結果與此類似，觀察組病歷調用借助信息手段進行，平均為（3.6±0.4）min，明顯低于對照組的（17.3±5.1）min。高效的工作模式也能提升工作人員的滿意度[5]。

綜上所述， 電子病歷系統在臨床護理中的應用效果理想，病歷系統的規范性，能夠提升臨床護理工作效率，可予以進一步推廣。