回顧分析6例剖宮產瘢痕妊娠的超聲聲像圖特征

達娃

摘? 要：目的? 應用彩色多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠的臨床診斷及后期隨訪中發揮的作用。方法? 回顧分析6例剖宮產疤痕妊娠患者的超聲圖像特征，并對照清宮、清宮方法及病理結果，提出減少誤診的方法，為臨床提供更有利的診斷依據。結果? 超聲能較準確地診斷病灶大小、病灶類型、殘余肌層厚度及血流豐富程度，為臨床選擇治療方案具有重要的指導意義。結論? 隨剖宮產的普及瘢痕妊娠的發病率逐年上升，其誤診率高，與宮頸妊娠及不全流產鑒別點不明確，而超聲操作簡便、可重復性強。

關鍵詞：剖宮產瘢痕妊娠? 彩色多普勒超聲? 聲像圖

中圖分類號：R445? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-3791（2019）04（b）-0230-02

剖宮產瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，簡稱CSP）是孕囊種植在前次剖宮產瘢痕處，是位于宮內的一種特殊類型的異位妊娠，屬婦產科急癥中較危險的一種類型，在有剖宮產史的異位妊妊娠中占6%，近10年來，CSP與正常妊娠的比例已上升到1∶2000[1]。而此病在不同患者、不同病程階段，聲像圖表現完全不同，根據超聲醫生的臨床經驗，對圖像認識不明確，與臨床溝通不足等原因，以致誤診及漏診率也增加。為減少誤診及漏診率，現分析如下。

1? 資料及方法

資料來源：該組6例女性（2015年6月至2017年12月之間在西藏自治區人民醫院診斷CSP并接受治療的患者），均為已婚婦女，年齡25～36歲之間，平均年齡30歲，孕次2～3不等，其中漢族4例，藏族2例。

2? 儀器及方法

儀器使用PHILIPs iU-22彩色超聲診斷儀，使用經陰及經腹聯合超聲檢查，探頭頻率分別為5～9MHz（經陰道彩超）及3～5MHz（經腹部彩超），囑患者憋尿常規行經腹超聲檢查，大致確定病灶后，排空膀胱行經陰道超聲檢查，明確病灶大小、回聲、與子宮下段瘢痕的關系，病灶周邊肌層的厚度以及與膀胱的關系。

3? 病程及臨床表現

該組6例患者均有停經史，停經時間35～50d不等，平均42.5d，均有剖宮產史，剖宮產年限2～10年。

6例均有停經后陰道流血史，量多少不等，呈紅色，3例有惡心、嘔吐等早孕反應史。

4? 超聲聲像圖表現及結果

該組6例患者超聲表現：

孕囊型3例，包塊型2例，疑似內生型1例，均為內生型，最大徑1.0～4.8cm不等。

妊娠結局：

6例患者中4例行清宮;

其中2例孕囊型者（圖1-2）行子宮動脈栓塞并清宮，送病檢刮出絨毛，確診為瘢痕妊娠。

1例孕2+月初檢（圖3～圖5），見孕囊內胎兒頭臀長3.3cm，并發現孕囊一端深植于瘢痕處，局部肌層變薄，未穿透，交代病情及風險后，選擇繼續妊娠，并自愿承擔風險，至隨訪7+月時，發展為胎盤植入，未穿透[3]。

1例疑似內生型患者交代病情后，自動出院，并要求轉內地治療。

2例包塊型者（圖6～圖7）清宮術后，仍殘留少量積液，服藥并隨訪復查后預后良好。

4例清宮患者復查B超，其中2例孕囊較小及內生型者，預后良好，復查瘢痕處未見異常。

孕1+月，急診因停經后陰道出血來診，于瘢痕處見孕囊回聲，未見胎芽胎心，且孕囊血供來自瘢痕處。

孕2+月孕囊一端深埋于瘢痕處，且局部肌層變薄，周邊血供豐富，血供來源于瘢痕處。

孕7+月孕婦胎盤位于子宮下段伴前方肌層變薄，胎盤呈“瑞士奶酪征”。

孕1+月，外院清宮術后，子宮下段混合回聲包塊，前方局部肌層變薄，周邊血供較豐富。

5? 討論

文獻報道的CSP的超聲表現包括：孕囊型和包塊型。顧名思義，上述兩種圖像與宮內妊娠的圖像大同小異，唯一不同的是孕囊位于剖宮產瘢痕處，而包塊型者為孕囊型流產或清宮所致[4]，此圖像回聲較雜亂。

其中孕囊型者又分為內生性及外生性，此分法是通過孕囊的生長方式，向宮腔方向生長者稱內生型，向肌層方向，乃至肌層外生長者稱外生型，此行結局兇險，可并發子宮破裂[4]。

此次6例患者中，漢族4例，藏族2例，漢族比例較藏族高的原因，可能與以下幾點有關：高原地區選擇經陰分娩者占大多數，剖宮產率相對較低;經了解該院行一胎剖宮產孕婦子宮縫合時均行雙層縫合術，此技術與內地大部分地區行單層縫合有差別，從而減少瘢痕妊娠的發生率;可能與人群機體結構有關，與高原地區食用牛羊肉等高蛋白肉類較多，可能與機體傷口愈合牢固程度有好處（有待考證）;與檢查技術及患者意識有關，西藏地區因文化及地域差異，接受陰超程度較局限，而大部分瘢痕妊娠早期時經陰道超聲檢查顯示良好，患者開具經腹超聲使檢查顯示率明顯降低;西藏地區普遍經濟相對較落后，約半數產前檢查意識較弱，除有明顯的癥狀者，孕期很少檢查或檢查時間較晚，均于中晚孕期檢查，曾于檢查中筆者發現數個胎盤植入者，考慮為早孕期忽視超聲檢查所致后果。

6? 結語

總之，早孕期超聲檢查時檢查醫師應仔細，對胚胎著床部位進行認真檢查，尤其是對前次妊娠行剖宮產并此次妊娠可疑瘢痕處著床者，應給予經陰、經腹聯合超聲檢查，并著重檢查病灶的部位、大小、類型，殘余肌層的厚度及周邊血供等，對臨床評價是否出血有重要意義。

剖宮產瘢痕妊娠是一種剖宮產術后嚴重的并發癥，有研究發現內生型和外生型出血有明顯的差異，早孕期若能夠得到及時、合理、準確的分型，對臨床選擇處理方式有重要的意義。

參考文獻

[1] 畢建蕾，楊清，畢芳芳.剖宮產瘢痕妊娠的臨床特點及不同臨床類型治療結果的回顧性分析[J].中國醫科大學學報，2012，41（5）：465-468.

[2] 劉彤華.診斷病理學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2013：613.

[3] 劉真真，韋瑤，王若蛟，等.剖宮產術后植入性前置胎盤的臨床及聲像圖特征分析[J].中國醫學科大學學報2017，39（5）：693-698.

[4] 劉真，戴晴，王銘，等.包塊型剖宮產瘢痕妊娠臨床及超聲特征分析[J].中國醫學影像技術，2013（29）：6.