替格瑞洛預防冠脈彌漫長病變介入治療中支架內血栓事件發生的療效評價

溫 河

(梅州市人民醫院 全科醫學科，廣東 梅州 514000)

在經皮冠脈介入治療(PCI)中，冠脈彌漫長病變為常遇到的復雜病變，其可影響患者臨床預后。支架內血栓為PCI術后的嚴重并發癥，患者死亡率可達38%，而血小板凝聚為主要原因，因此，應給予積極抗血小板治療[1]。氯吡格雷為常用的抗血小板藥物，但其個體應用效果差異大，約4%～30%患者存在抵抗性，有出現出血、支架內血栓形成等風險的可能[2]。替格瑞洛為新型的抗血小板藥物，可通過拮抗腺苷二磷酸(ADP)誘導的血小板聚集而發揮作用，以降低心血管事件的發生率，改善患者預后[3]。為深入探究替格瑞洛對冠脈彌漫長病變介入治療的有效性與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：擇取2016年1月～2016年9月在我院采用PCI治療的98例冠脈彌漫長病變患者作為研究對象，均行冠脈造影檢查證實，患者肝腎功能正常，近期內未發生腦血管疾病，排除研究藥物過敏，合并消化道潰瘍、血液系統疾病等患者。根據隨機數字表法分組，各49例，A組中男30例，女19例，年齡42～67歲，平均(60.31±5.82)歲，合并癥：高血壓28例，高血脂15例，糖尿病17例；B組中男28例，女21例，年齡44～69歲，平均(60.46±5.74)歲，合并癥：高血壓26例，高血脂16例，糖尿病19例。兩組患者的一般資料比較，均無顯著統計學意義(P>0.05)。本研究取得醫院倫理批準，全部患者自愿參加并簽署治療知情同意書。

1.2治療方法：PCI治療選擇股動脈穿刺，常規完成造影檢查及支架植入，術中應給予100 U/kg肝素抗凝，并注意補充，術后應持續以肝素抗凝5 d。A組采用氯吡格雷治療：術前24 h，患者口服負荷劑量氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20130083)300 mg，阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)300 mg，術后患者口服維持劑量氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d。B組采用替格瑞洛治療：術前24 h，患者口服負荷劑量替格瑞洛(AstraZeneca AB，國藥準字J20130020)180 mg，阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)300 mg，術后患者口服維持劑量替格瑞洛90 mg，2次/d，阿司匹林100 mg，1次/d。在治療期間，根據患者實際情況合理使用他汀類、硝酸酯類等藥物。

1.3觀察指標：隨訪觀察1年，對比兩組患者以下療效指標：①不良心血管事件：包括支架內血栓、再發心絞痛、再發心肌梗死及死亡；②出血事件：以TIMI出血分級標準為參照，包括大出血(可見出血，伴有血紅蛋白降低≥5 g/L)、小出血(可見出血，伴有血紅蛋白降低3～5 g/L)及輕微出血(可見出血，伴有伴血紅蛋白降低<3 g/L)；③不良反應：包括呼吸困難、肝腎功能不全、血小板/粒細胞減少。

1.4統計學處理：應用SPSS20.0統計學軟件實施數據處理，率相關指標以[例(%)]描述，比較采用χ2檢驗，當P<0.05時，認為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1兩組不良心血管事件發生情況對比：治療及隨訪期間，兩組均未見死亡；B組的支架內血栓、再發心肌梗死發生率明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，但再發心絞痛發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組出血事件發生情況的對比：治療及隨訪期間，兩組患者的大出血、小出血及輕微出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組不良反應發生情況的對比：治療及隨訪期間，B組的不良反應發生率稍高于A組，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1兩組不良心血管事件發生情況的對比[例(%)]

表2兩組出血事件發生情況的對比[例(%)]

組別例數大出血小出血輕微出血A組4902(408)3(612)B組4901(204)2(408)χ2值0343902108P值0557606462

表3兩組不良反應發生情況的對比[例(%)]

組別例數呼吸困難肝腎功能不全血小板/粒細胞減少發生率A組491(204)2(408)1(204)4(816)B組492(408)1(204)2(408)5(1020)χ2值01223P值07265

3 討論

冠脈彌漫長病變為冠脈復雜病變的較常見類型，是指有≥1/3冠脈血管發生>50%的狹窄，且冠脈病變長度>20 mm，本病多見于糖尿病患者及老年人[4]。重建血運為改善冠脈彌漫長病變患者預后的關鍵方法，目前多以PCI為主，其創傷小、恢復快，能有效修復病變血管，恢復病變心肌血流，以維持心臟的生理功能[5]。但由于冠脈病變時血小板黏附聚集，斑塊易破裂，從而導致術后血栓及再狹窄等并發癥，其中支架內血栓雖發生率低，但死亡率高，為影響PCI預后的重要因素，因此，積極抗血小板治療十分關鍵[6]。

氯吡格雷為常用的抗血小板制劑，作為一種前體藥物，需經細胞色素P450同工酶轉化成活性產物，方能血小板ADP受體P2Y12不可逆性結合而發揮抗血小板活性，故效果延時，同時也因代謝過程中受基因多變性等影響存在抵抗現象，導致PCI術后不良缺血事件及支架內血栓的發生[7]。替格瑞洛為新型的P2Y12受體阻滯劑，具有選擇性高、體內吸收快、作用強的特點，其不需生物轉化即可直接拮抗ADP受體P2Y12而抑制血小板的活化與聚集，且本過程可逆，不會影響信號傳遞，停藥后血小板功能可恢復，故降低了支架內血栓行成及出血的發生風險[8]。

相關臨床研究也證實，相對于氯吡格雷，替格瑞洛獲得藥理學效果更加快速，180 mg替格瑞洛用藥30 min后血小板抑制率可達41%，而2～4 h后抑制率可達高峰89%，其中用藥30 min即可達到600 mg 氯吡格雷用藥2 h的血小板抑制效果。因此，目前臨床建議高危冠脈彌漫長病變患者可直接采用替格瑞洛聯合阿司匹林抗血小板組合，以避免出現氯吡格雷抵抗現象。本研究中，雖然兩組的再發心絞痛、出血及不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但B組的支架內血栓、再發心肌梗死發生率明顯低于A組。

上述研究結果提示，替格瑞洛可有效預防冠脈彌漫長病變介入治療中支架內血栓及不良心血管事件發生，應用較為安全可靠，故提倡應用。但仍需大量的臨床研究予以驗證及支持，以提高冠脈彌漫長病變介入治療患者的預后。

[1] 戴 敬,呂樹錚,宋現濤,等.支架內血栓形成原因研究進展[J].中國實用內科雜志,2014,34(2):209.

[2] 柳 楊,李運田,王小冬,等.替格瑞洛在老年冠脈病變介入治療中的療效及安全性分析[J].解放軍醫學院學報,2017,38(5):423.

[3] 吳龍梅,田新利,李俊峽.替格瑞洛在冠狀動脈復雜病變中的應用研究[J].中華心臟與心律電子雜志,2015,3(3):31.

[4] 周 松,李振蓮,王連芹,等.替格瑞洛用于冠脈彌漫長病變行冠脈介入治療患者的療效[J].中華災害救援醫學,2015,3(8):438.

[5] 劉永興,彭萬忠,徐澤升,等.血管內超聲對冠狀動脈彌漫長病變的診斷價值[J].現代儀器與醫療,2013,19(4):21.

[6] 依力哈木江·艾沙.替格瑞洛治療動脈介入治療術后支架內血栓的療效觀察[J].中國醫院用藥評價與分析,2015,15(11):1452.

[7] Tantry U S,Bonello L,Aradi D，et al.Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia andbleeding[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(24)：2261.

[8] 王文君,宋予蘋.替格瑞洛和氯吡格雷在冠心病長病變介入治療中的有效性及安全性觀察[J].山西醫藥雜志,2016,45(15):1781.