家庭病床路徑開展長期家庭氧療并霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病的研究

李漢泉，徐衛東，陳冬云

(1.廣東省東莞市中堂鎮社區衛生服務中心，廣東 東莞 523220；2.廣東省東莞市中堂醫院，廣東 東莞 523220)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，患病率和死亡率居高不下。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量，同時也造成了巨大的社會和經濟負擔。根據世界銀行/世界衛生組織發表的研究，至2020年，COPD將成為世界性疾病負擔的第五位，全球死亡原因的第3位[1]；COPD確切病因目前尚不清楚，其病死率與呼吸道阻塞程度和肺功能進行性衰退直接相關。目前尚無特效的藥物能夠阻止COPD患者肺功能的進行性衰退，反復的抗感染治療，氧療，仍然是目前治療COPD的主要手段。

1 資料與方法

1.1一般資料：本項目設計從2016年3月～2017年2月，對我中心管理的80例COPD患者，均為穩定期低氧血癥患者，分為兩組，治療組40例，其中男27例，女13例，年齡34～81歲，平均(56.5±0.8)歲，患者病程1～6年，平均(3.5±1.4)年，患者身高150～184 cm，平均(162±13)cm；患者體重39～64 kg，平均(57.3±6.7)；對照組40例，其中男24例，女16例，患者年齡35～80歲，平均(56.7±0.8)歲，患者病程1.2～6.5年，平均(4.2±1.1)年，患者身高149～183 cm，平均(161±10)cm；患者體重36～69 kg，平均(55.7±7.1)。兩組患者的年齡、身高、體重、病程等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組均為COPD穩定期低氧血癥患者。與兩組家庭均簽訂服務合同，治療組40例均自籌家庭制氧機，建立家庭病床，全科醫療團隊每周一次上門巡查，緊急情況隨時上門。定期組織兩組患者及家庭成員針對環境衛生、生活方式、心理健康、疾病的防治知識進行家庭健康教育。治療組執行自制的家庭病床路徑方案，實施長期家庭氧療，全科醫生建立完整的家庭病床病案，每周書寫病情記錄。開啟氧療處方，包括氧療知識和用氧安全的宣教；氧療時間吸氧15 h/d以上；氧氣流量為白天清醒、靜息狀態下1～2 L/min，晚上或運動后可增加至3 L/min；痰多不易咯出者及時給予適當的藥物霧化吸入；病情急性加重時及時轉診上級醫院，并全程跟蹤病情；病情穩定出院后繼續實施家庭病床路徑治療。全科護士按醫囑做好氧療知識和用氧安全宣教；每周檢查、監督，書寫家庭護理記錄；建立吸氧日志詳細記錄吸氧流量及吸氧時間；下護理醫囑，包括每天清洗濕化瓶1次，更換濕化液，每周更換氧導管；建立醫患聯系卡，告知患者那些情況需要緊急呼叫上門服務。對照組40例中有17例有家庭制氧機，所有患者均每周進行一次家庭隨訪，不強制進行家庭氧療，對自籌有制氧機的患者進行氧療知識宣傳和用藥安全指導，督促患者延續上級醫院的用藥要求間歇用藥，急性加重期聯系轉診上級醫院，并全程跟蹤隨訪。兩組患者均觀察1年。

1.3評價指標：治療前、治療1年分別測定兩組肺功能，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)、急性加重的發作次數，其他急性事件的次數(包括高血壓，糖尿病，冠心病等需要緊急出診的事件)。

2 結果

2.1兩組治療前后肺功能參數比較：本次研究中，兩組治療前第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組治療1年后FVE1指標為(55.2±10.2)%；FVC指標為(87.3±9.2)%；FEV1/FVC指標為(57.1±9.8)%，均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組急性事件的比較：本次研究中，治療組急性加重發病率為7.5%，時顯低于對照組(17.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組其他事件發生率為5%，亦時顯低于對照組(22.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

組別治療前 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治療1年后 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治療組448±107693±99478±89552±102873±92571±98對照組481±99720±89496±97459±98709±105449±85t值028073055297619862085P值>005>005>005<005<005<005

表2兩組急性加重發病次數等比較[例(%)]

組別例數急性加重的發作次數其他事件次數治療組403(75)2(5)對照組407(175)9(225)χ2值403529P值<005<005

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，具體病因尚不清，氣管炎性反應在COPD的發病中起著重要的作用，并且氣道炎性反應的作用也不局限于肺部，而是造成全身性的、多系統、多器官的損害。由于不同的刺激因子啟動的不同的炎性反應通路，從而導致COPD復雜的臨床表現，目前以抗感染為中心的治療并不令人滿意[2]。由于長期反復的炎性反應促使COPD患者氣管壁增厚，氣道重塑，黏液分泌增多，肺實質彈性結構受損，導致不完全可逆的氣流受阻，且呈進行性發展，最終導致肺換氣功能下降，出現低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留。長期持續的低氧血癥，導致肺血管的廣泛收縮和肺動脈高壓，進一步引發慢性肺源性心臟病。 盡管慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者需要入院綜合治療,然絕大多數出院后的穩定期患者需要長期居家治療，且其中相當一部分患者仍存在低氧血癥[3]。如何改善患者的低氧狀況，引起了國內外專家的重視。很多國內外雜志報道長期氧療(LTOT)對COPD患者有確切療效[4-7]。長期家庭氧療(LTDOT)是指患者脫離醫院環境返回社會或家庭而實施的長期氧療[8]。長期家庭氧療可以提高患者的動脈血氧分壓和血氧飽和度，改善患者呼吸困難的癥狀，提高患者生活質量，延緩肺心病的形成或進展[9]。長期氧療在歐美和發達國家開展較為普遍，國內因經濟條件的限制和氧療知識的欠缺導致起步晚，管理差。大部分患者依從性低、 安全意識薄弱、吸氧的流量和時間不規范，長時間不清毒或清洗濕化瓶，從不更換氧導管等[10]，表明長期家庭氧療存在感染風險和用氧安全隱患，迫切需要一種長期、連續、有效的管理模式來管理長期家庭氧療。

目前，慢性非傳染性疾病發病率高、致殘率高、死亡率高，已成為影響人群健康的主要疾病，而對慢性非傳染性疾病的防治也遠遠超出了臨床的研究范圍，迫切需要一種融預防、醫療，保健、康復，健康教育等為一體，社區、家庭、個人參與的組織機構來遏制和管理慢性非傳染性疾病。所以，社區衛生服務機構應運而生，而家庭病床作為社區衛生服務的重要組成部分，就成為承擔這一重任的最佳選擇[11-12]。本項目通過對我中心收治的80例穩定期COPD患者進行分組觀察，治療組執行家庭病床路徑，在常規治療的基礎上實施長期家庭氧療，適時結合霧化吸入治療；對照組只實施社區慢病管理，指導患者按上級醫院的治療方案間歇治療，不強制實施長期氧療，觀察比較1年后兩組患者的肺功能和急性事件發生率。結果治療組患者的肺功能較對照組明顯提高，證明長期家庭氧療可以提高患者肺功能；治療組的氧療知識、治療依從性明顯高于對照組；治療組的吸氧時間、氧流量和用氧安全性明顯比對照組規范，表明家庭病床路徑對COPD患者長期家庭氧療起到規范管理的作用。

目前COPD日趨高發的，無論是家庭還是國家用于防治的經濟負擔都越來越重，國內資料表明，因AECOPD住院的患者每人每次平均住院費用高達11 598元人民幣[13]。因此，減少COPD患者急性加重發作是減少醫療負擔、降低病死率的重大和艱巨的任務。社區家庭病床路徑開展長期家庭氧療能明顯提高患者的依從性，延緩患者的肺功能損害，改善低氧血癥，減少急性加重的發作次數，是一種方便、經濟、有效、連續并且可及的服務技術，值得推廣應用。

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