復雜的纖維肌性發育不良一例報告

湯睿瑩?劉巖

【摘要】該文報道一例少見的、表現為夾層主動脈瘤和布加綜合征的重癥纖維肌性發育不良（FMD）患者的診治經過，探討年輕患者合并高血壓、水腫、間斷突發腹水及腎損害，短期內出現重度胸腹主動脈夾層動脈瘤的診斷思路。該例提示，對于年輕患者，如發生舒張壓升高為主的惡性高血壓病同時合并腎臟損害，并在短期內出現與腎臟病嚴重程度不符的腹水，應注意篩查FMD。

【關鍵詞】纖維肌性發育不良;布加綜合征;診斷

Complicated fibromuscular dysplasia： a case report Tang Ruiying， Liu Yan. Department of Nephrology， Guangzhou Red Cross Hospital， Affiliated Hospital of Jinan University Medical College， Guangzhou 510220， China

Corresponding author， Liu Yan， E-mail： rabbityan127@163.com

【Abstract】In this article， we reported the diagnosis and treatment of one rare case of fibromuscular dysplasia （FMD） manifested with aortic dissection and Budd-Chiari syndrome， aiming to offer ideas for the diagnosis of young FMD patients complicated with hypertension， edema， intermittent ascites， renal damage and severe thoracoabdominal aortic dissection occurring in a short period of time. This case prompts that young patients presenting with malignant hypertension with elevated diastolic blood pressure complicated with kidney injury and ascites that are inconsistent with the severity of kidney disease within a short period of time should receive the screening test of FMD.

【Key words】Fibromuscular dysplasia;Budd-Chiari syndrome;Diagnosis

纖維肌性發育不良（FMD）是一種非動脈硬化性、非炎癥性血管壁結構性疾病，可累及幾乎全身血管床，引起動脈狹窄、動脈瘤和動脈夾層[1]。研究顯示這一病變常累及腎動脈，約占FMD 的 80%。腎動脈FMD可引起腎動脈狹窄，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）。據報道，FMD是腎血管性高血壓病的第二大原因，約10%的成年人腎血管性高血壓病由該病引起[2]。極少數FMD累及靜脈系統，當累及下腔靜脈時會出現典型的布加綜合征[3]。目前普遍認為FMD與基因變異有關，研究最多的是APOL1、MYH9和PHACTR1基因[4-6]。研究指出，這些基因可能影響血管生長發育過程，病理生理機制表現為血管發育不良、缺乏彈力層纖維，血管壁在血液流動的剪切力的作用下極易受損、破裂，導致夾層或者血管狹窄[1， 6]。臨床不同專業醫師對該病的病理生理和發病機制的理解可能存在一定偏差。本文報道一例少見的同時累及動脈和靜脈系統的復雜FMD診治經過，以提高臨床醫師對FMD及布加綜合征的認識。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，26歲。因反復雙下肢水腫伴蛋白尿5年，腹痛1 d于2016年8月30日入院。5年前患者無明顯誘因出現雙下肢凹陷性、對稱性水腫，伴大量蛋白尿（++++），于外院診斷慢性腎小球腎炎、慢性乙型肝炎，對癥治療好轉后出院。出院后水腫仍反復發作，未予重視，無皮疹、顏面紅斑、關節疼痛，皮膚、黏膜無黃染，尿黃，否認遺傳性疾病家族史及家族中類似病史。本次入院主要表現為腹脹、氣促、顏面浮腫、雙下肢水腫、劍突下持續性腹痛、無尿。

體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏125次/分，血壓194/138 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸 28次/分。痛苦面容，體型消瘦，顏面部腫脹。頸靜脈無怒張。胸壁可見淺靜脈曲張，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心率 125次/分，節律整齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹膨隆，劍突下壓痛，移動性濁音陽性，未見胃腸型及蠕動波。雙下肢脛前及足背部對稱性凹陷性水腫，四肢肌力正常。

二、實驗室檢查及輔助檢查

血常規：血紅蛋白 67.0 g/L，白細胞10.0×109/L，紅細胞1.6×109/L， 血小板 77.0 ×109/L。血鉀 5.70 mmol/L，血尿素氮 138.3 mmol/L，血清肌酐2903 μmol/L，血淀粉酶 143 U/L，血脂肪酶 82.6 U/L，高敏肌鈣蛋白T 0.203 μg/L，CK-MB 35 U/L，AST 37 U/L，ALT 44 U/L，直接膽紅素6.5 μmol/L，間接膽紅素8.8 μmol/L，白蛋白34.9 g/L。尿常規：尿蛋白（++++）。心電圖：竇性心動過速。MRI血管成像（MRA）：下腔靜脈肝段管腔變扁，最窄處管腔橫截面約0.3 cm×1.6 cm（圖1A、B）。腹部B超：下腔靜脈肝段內腔有膜狀物，形成瓣膜，造成管腔狹窄，考慮布加綜合征;肝臟稍大，肝右葉斜徑143 mm，左葉69 mm×61 mm，肝回聲均勻;脾稍大，脾厚43 mm，回聲均勻，脾靜脈10 mm;雙腎萎縮（圖1C、D）。腹部CT血管造影（CTA）：胸腹夾層主動脈瘤，Stanford B（DeBakeyⅢ）型;動脈系統內膜不光滑，肝臟、腎臟血管、雙側髂動脈及下肢動脈粗細不均，呈不典型“串珠樣”改變（圖1E ～ G）。

三、治療及轉歸

入院后按尿毒癥行血液透析治療并行動靜脈內瘺成形術，建議手術或介入治療夾層動脈瘤，但患者及其家屬拒絕，病情穩定后出院。出院2個月，患者因為夾層破裂出血而死亡。最后診斷：動脈FMD，夾層主動脈瘤，布加綜合征，尿毒癥。

討論

本例患者原發病為FMD，表現為主動脈夾層動脈瘤和布加綜合征，國內未見報道。國外僅有少量個案報道。大多數報道都關注動脈病變如腎動脈和頸內動脈。胡清華等[7]報道2例年輕惡性高血壓病患者使用ACEI后出現不可逆腎衰竭，認為腎動脈先天發育不良引起腎動脈狹窄是主要病因。鄒達良等[8]曾報道以單側肢體乏力為表現的頸動脈FMD。目前少見FMD累及靜脈系統的報道，Rosenberger等（1976年）曾報道一例45歲腎動脈FMD女性患者，其腎靜脈也有類似于腎動脈的節段性狹窄的CTA表現，且腎靜脈病理提示與FMD的腎動脈中膜呈纖維化的表現一致，推測導致腎動靜脈管壁變化的機制相同，涉及血管內膜和靜脈瓣發育不良等。Wessely等（1973年）報道一例全身血管廣泛纖維發育不良的病例，其病變累及門靜脈、腸系膜、腎臟及外圍靜脈。Pr?ve等[9]報道一例神經纖維瘤合并股淺靜脈發育不良的罕見病例，發現狹窄的病變血管發育不良且有血管增殖反應，由此導致了動靜脈畸形、動脈瘤等血管病變。直至2013年，在動物實驗上有類似于本例的FMD報道，Gesek等[3]在一項肉雞動靜脈FMD的研究顯示，靜脈同樣有FMD病理特征，該研究還表明FMD的肉雞多數死于肺動脈高壓、腹水、猝死。由此分析，可能是FMD累及血管，造成病變的嚴重程度并不均一，如果靜脈病變較為嚴重，可能表現為布加綜合征，如果動脈病變較為嚴重，可能表現為典型的高血壓病、腦卒中或其他器官損傷。類似本例患者同時表現為布加綜合征和夾層主動脈瘤的報道相當少見。本例患者以腎臟損害為首發癥狀，后期出現高血壓病（舒張壓升高為主）、主動脈夾層及以腹水為主要表現的典型布加綜合征特點。結合患者的年齡和影像學結果，明確診斷為FMD并發夾層主動脈瘤和布加綜合征。

目前對原發性布加綜合征的病因及流行病學研究，多種學說并存。以“先天性發育畸形學說”和“血栓形成學說”最為流行[10]。Shin等[11]通過系統回顧對比2種類型的布加綜合征，發現無血栓形成高危因素的布加綜合征患者中膜性梗阻約占52% ～ 61%，在有血栓形成傾向的布加綜合征患者中，隔膜型罕見或很少明確界定，約占1%，本例患者實驗室檢查未提示高凝狀態亦無血栓形成的高危因素，且影像學檢查無血栓形成及血栓栓塞等表現，符合隔膜型布加綜合征，考慮下腔靜脈先天發育畸形的可能性大，推測其病因為FMD。

FMD患者同時出現布加綜合征和夾層主動脈瘤暫未見報道。結合現有的文獻，我們推測，夾層主動脈瘤與隔膜型布加綜合征可能具有相同的病理生理學基礎，即FMD，主要是血管內膜、中層及外膜發育不良，缺乏彈力層纖維，血管壁在血液流動的剪切力的作用下極易受損、破裂，導致夾層或者內膜脫落血管狹窄。遺憾的是，包括本例在內，所有報道均未行動靜脈病理學診斷。

Gornik等[12]總結了由美國和法國專家達成的對于FMD的共識，對于FMD的治療推薦經皮血管擴張術。當血管擴張術效果欠佳或動脈夾層發生時可考慮應用支架。本病的晚期治療原則是針對器官損害進行治療。但是，早期篩查、預防疾病的進展（如飲食控制、預防高血壓病、減少氧化應激對血管損傷等）同樣重要。

FMD病情兇險、預后差，對于年輕合并高血壓病（特別是惡性舒張壓升高）的腎臟病患者，如果反復出現與腎臟病不相符合的大量腹水，應該仔細篩查，積極獲取血管病理標本，尋找可能的原發病，注意篩查FMD。今后，對于疑似FMD病例應該進行更多的遺傳學、病理學和分子生物學研究。明確FMD的病理生理基礎，有助達到精準的診斷和有效的治療，改善患者的預后。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-07-22）

（本文編輯：林燕薇）