以全消化道多發(fā)潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎一例

肖琳?湯紹輝

【摘要】嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）是一種以胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)為特征的罕見疾病。由于其癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通常缺乏特異性，在臨床上很容易漏診和誤診。該文對(duì)1例以除食管以外的全消化道多發(fā)潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的EG患者的診治經(jīng)過進(jìn)行描述和分析，提示我們加強(qiáng)對(duì)EG的診斷和鑒別診斷的認(rèn)識(shí)，對(duì)于提高診斷的準(zhǔn)確性、減少誤診及改善患者預(yù)后方面起著重要作用。

【關(guān)鍵詞】嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎;消化性潰瘍;黏膜活檢

Multiple ulcerations involving the entire gastrointestinal tract as the main manifestation of eosinophilic gastroenteritis： a case report Xiao Lin， Tang Shaohui. Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital， Jinan University， Guangzhou 510632， China

Corresponding author， Tang Shaohui， E-mail： tangshaohui205@ 163. com

【Abstract】Eosinophilic gastroenteritis（EG） is a rare disease characterized by excessive infiltration of eosinophils in the gastrointestinal tract. Due to non-specific symptoms and laboratory findings， it is likely to be misdiagnosed and missed diagnosis. In this article， the diagnosis and treatment of one case of EG presenting with multiple ulcerations involving the entire gastrointestinal tract expect the esophagus were described and analyzed. This case prompts that deepening the understanding of the diagnosis and differential diagnosis of EG plays a pivotal role in enhancing the diagnostic accuracy， reducing the risk of misdiagnosis and improving clinical prognosis of EG patients.

【Key words】Eosinophilic gastroenteritis;Peptic ulcer;Mucosal biopsy

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）是一種以累及消化道各層的嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)為特征的少見胃腸道疾病[1]。該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，常規(guī)內(nèi)鏡檢查缺乏特征性表現(xiàn)，故在臨床工作中漏診率、誤診率較高。我院收治1例以除食管以外的全消化道多發(fā)潰瘍形成為主要表現(xiàn)的EG患者，報(bào)道如下。

病例資料

一、主訴及現(xiàn)病史

患者男，58歲。因反復(fù)腹痛1年余，加重1周于2018年8月27日入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性隱痛，部位不定，伴上腹脹及反酸，遂至我院就診，行胃鏡檢查提示胃底、胃體、十二指腸多發(fā)糜爛及潰瘍病灶，13C呼氣試驗(yàn)陰性，診斷為胃十二指腸復(fù)合性潰瘍，予PPI抑酸等治療約1年，腹痛無明顯改善。1周前腹痛加重，遂再次至我院就診，以腹痛查因收入我科。起病以來患者精神、食欲、睡眠一般，大便不成形，每日1 ～ 2次至2日1次不等，1年來體質(zhì)量下降約6 kg。患者既往無特殊病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)遺傳病、傳染病史，否認(rèn)特殊藥物服用及毒物、重金屬接觸史，否認(rèn)疫水接觸史。

二、入院體格檢查

體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓120/78 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。全身皮膚、黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;雙肺呼吸音清，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹部平坦，腹軟，全腹未觸及腫塊，無壓痛及反跳痛，墨菲征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。

三、入院后實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞9.39×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.42×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比4.5%。尿常規(guī)無異常。3次糞便常規(guī)檢查均示潛血弱陽性、寄生蟲蟲卵陰性。血液生化無異常。甲狀腺功能正常。自身抗體如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等均陰性。免疫球蛋白及補(bǔ)體正常。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，幽門螺桿菌抗體檢測(cè)陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性。腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、甲胎蛋白、糖鏈抗原19-9、癌抗原125等正常。

X線胸片提示雙肺未見異常。胃鏡檢查顯示胃底、胃體、胃竇及十二指腸仍有多發(fā)散在潰瘍，直徑約0.5 ～ 0.8 cm（圖1A、B），病理活組織檢查（活檢）提示胃黏膜呈慢性活動(dòng)性炎癥，固有層較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，約60個(gè)/高倍鏡視野（圖2A）。結(jié)腸鏡顯示回腸末段、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸局部黏膜充血、水腫，多發(fā)散在點(diǎn)、片狀糜爛及潰瘍，直徑約0.1 ～ 1.0 cm，病變間隔有正常黏膜（圖3A、B）。病理活檢提示腸黏膜呈慢性活動(dòng)性炎癥，固有層較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其中回盲部約100個(gè)/高倍鏡視野，結(jié)腸約60個(gè)/高倍鏡視野（圖2B、C）。膠囊內(nèi)鏡顯示小腸黏膜多發(fā)散在糜爛、潰瘍?cè)睿瑵冃螤畈灰?guī)則，直徑約0.3 ～ 0.8 cm，病變呈跳躍性，病變之間有正常黏膜（圖4A）。

四、診斷及治療

全腹部增強(qiáng)CT提示腸系膜周圍見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，未見“靶征”“木梳征”等征象。綜合病史、臨床表現(xiàn)及上述檢查結(jié)果，擬診為EG，給予口服潑尼松15 mg，每日2次。1周后患者腹痛癥狀顯著改善，復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.01×109/L，

嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.1%。患者出院后繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素維持治療。4個(gè)月后患者復(fù)診時(shí)腹痛癥狀基本緩解，復(fù)查胃鏡（圖1C、D）、結(jié)腸鏡（圖3C、D）及膠囊內(nèi)鏡（圖4B）均顯示消化道潰瘍大部分愈合，潰瘍數(shù)量較前明顯減少，病變范圍較前明顯縮小。半年后隨訪患者已停用糖皮質(zhì)激素，腹痛等癥狀未復(fù)發(fā)，食欲及大便情況也較前明顯改善。最后診斷：EG。

討論

EG是一種以累及消化道各層的嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)為特征的少見胃腸道疾病[1]。其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與各種外源性或內(nèi)源性過敏原引起的全身或局部變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，多數(shù)為食物、藥物過敏引起[2-3]。EG的臨床表現(xiàn)與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的深度以及病變部位有關(guān)，主要表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和腹瀉，甚至可以出現(xiàn)腹水、腸梗阻、穿孔等[2]。目前EG尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1990年Talley等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：①有胃腸道癥狀;②病理活檢證實(shí)胃腸道有一個(gè)或一個(gè)以上部位嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn);③除外寄生蟲感染等引起的胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病。

EG的臨床表現(xiàn)及普通內(nèi)鏡檢查缺乏特征性表現(xiàn)，主要通過內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢發(fā)現(xiàn)胃腸壁嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并排除其他相關(guān)疾病得以診斷，因此在臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意與以下幾類疾病鑒別：①過敏性疾病如食物、藥物過敏;②感染性疾病如寄生蟲、結(jié)核桿菌、幽門螺桿菌感染等;③胃腸道炎癥性疾病如炎癥性腸病、慢性胰腺炎、乳糜瀉等;④腫瘤包括胃腸道實(shí)體瘤、淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤;⑤結(jié)締組織疾病如Churg-Strauss綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等;⑥以胃腸道表現(xiàn)為主的高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征[5-6]。有研究提出胃黏膜活檢示嗜酸性粒細(xì)胞大于30個(gè)/高倍鏡視野，小腸大于52個(gè)/高倍鏡視野，結(jié)腸大于25個(gè)/高倍鏡視野可診斷EG，但目前關(guān)于嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的診斷閾值尚未達(dá)成共識(shí)[5]。過敏史、外周血嗜酸性粒細(xì)胞及IgE水平升高均對(duì)EG的診斷有一定參考價(jià)值[7]。糖皮質(zhì)激素是目前治療EG的有效藥物，能迅速緩解癥狀[8]。

本例患者初次至我院就診，其消化道癥狀和胃鏡表現(xiàn)與普通的消化性潰瘍十分相似，但常規(guī)PPI抑酸治療無明顯療效。入院后完善胃鏡、結(jié)腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍及糜爛遍及除食管以外全消化道，對(duì)多個(gè)潰瘍部位進(jìn)行病理活檢，均提示黏膜固有層有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并通過完善一系列相關(guān)檢查依次排除了腸道寄生蟲感染、克羅恩病、結(jié)締組織疾病、腫瘤等可引起的胃腸道潰瘍的疾病，且激素治療效果顯著，最后證實(shí)了EG的診斷。該患者既往無食物或藥物過敏史，外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值和百分比也并無明顯升高。可見，并不是所有EG患者都有過敏史和外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，這也是該病例一開始被誤診的原因之一。以“嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎”為關(guān)鍵詞在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)相關(guān)病例報(bào)道及綜述不多，且大部分病例以兒童為主。EG在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為黏膜紅斑、充血、皺襞增厚、脆性增加、白斑、淺表潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉等，其中黏膜紅斑最常見，以全消化道多發(fā)潰瘍形成為表現(xiàn)的EG比較罕見[9]。由于該病臨床表現(xiàn)的非特異性以及診斷的困難性，EG的誤診率和漏診率很高，大多數(shù)病例的確診可能需要?dú)v時(shí)數(shù)月至數(shù)年不等。因此在臨床工作中應(yīng)當(dāng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于一些難治性的、累及胃腸道多個(gè)部位的潰瘍性病變，應(yīng)當(dāng)考慮EG的可能，盡早完善內(nèi)鏡檢查及病理活檢。

EG作為一種罕見的胃腸道疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣又缺乏特異性，且目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這就要求臨床醫(yī)師在診斷過程中對(duì)本病給予足夠的重視，早期識(shí)別疾病的特殊性，盡量避免漏診、誤診，讓患者得到及時(shí)、正確的診治。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-05-18）

（本文編輯：楊江瑜）