18F-FDG PET/CT 半定量代謝參數對EMPD淋巴結轉移的檢測價值

李建芳?秦露平?謝良駿?查悅明?呂杰?李錦萍?程木華

【摘要】目的 探討18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發射型計算機斷層顯像/計算機斷層顯像（18F-FDG PET/CT）半定量代謝參數（參數）檢測乳房外Pagets病（EMPD）淋巴結轉移的價值。方法 收集19例首次確診為EMPD患者的PET/CT圖像，納入代謝異常的淋巴結47個（同區域有多個異常淋巴結時只選取1個代謝最高的淋巴結），通過閾值自動分割法測量淋巴結18F-FDG PET/CT半定量代謝指標，包括最大標準攝取值（SUVmax）、平均標準攝取值（SUVmean）、病灶糖酵解總量（TLG）、腫瘤代謝體積（MTV）。所有患者均在 PET/CT 檢查后1周內手術，按是否有轉移將47個淋巴結分為轉移組與非轉移組，比較各參數，用受試者工作特征（ROC）曲線獲得各參數鑒別淋巴結良惡性病變的最佳閾值。結果 轉移組淋巴結9個，非轉移組淋巴結38個。轉移組SUVmax、SUVmean、TLG均高于非轉移組（P均< 0.05）。SUVmax、SUVmean、TLG鑒別轉移淋巴結與非轉移淋巴結的最佳截斷值分別6.535（AUC = 0.795，P = 0.006）、4.085 （AUC = 0.792，P = 0.007）、6.22 cm3（AUC = 0.772，P = 0.012），靈敏度分別為77.8%、77.8%、77.8%，特異度分別為73.7%、81.6%、68.4%。結論 18F-FDG PET/CT 半定量代謝參數對鑒別EMPD是否出現淋巴結轉移具有中度診斷價值。

【關鍵詞】乳房外Pagets病;正電子發射型計算機斷層顯像;淋巴結轉移;

半定量代謝參數

Evaluation of the value of semi-quantitative metabolic parameters of 18F-FDG PET/CT for detecting lymph node metastasis in patients with extramammary Pagets disease Li Jianfang， Qin Luping， Xie Liangjun， Zha Yueming， Lyu Jie， Li Jinping， Cheng Muhua. Department of Nuclear Medicine， the Third Affili-ated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Cheng Muhua， E-mail： chmarka@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the value of semi-quantitative metabolic parameters of 18F-deoxy-glucose positron emission tomography/computer tomography （18F-FDG PET/CT） in detecting lymph node metastasis in patients diagnosed with extramammary Pagets disease （EMPD）. Methods PET/CT images of 19 patients initially diagnosed with EMPD were collected. A total of 47 lymph nodes with abnormal metabolism were collected （only one lymph node with the highest metabolism was selected in each region）. Semi-quantitative metabolic parameters of 18F-FDG PET/CT of the lymph nodes were measured by automatic segmentation algorithm method， which included the maximum standardized uptake values （SUVmax）， mean standardized uptake values （SUVmean）， total lesion glycolysis （TLG） and metabolic tumor volume （MTV）. All patients underwent the surgery within one week after PET/CT examination. Forty-seven lymph nodes were divided into the metastasis and non-metastasis groups. Each parameter was statistically compared between two groups. The optimal cut-off values for differentiating malignant from benign lymph nodes were obtained by the receiver operating characteristic （ROC） curve analysis.? Results A total of 9 lymph nodes were detected in the metastasis group and 38 lymph nodes were found in the non-metastasis group. The SUVmax， SUVmean and TLG in the metastasis group were significantly higher compared with those in the non-metastasis group （all P < 0.05）. The optimal cut-off values of SUVmax， SUVmean and TLG for differentiating metastatic from non-metastatic lymph nodes were 6.535 （AUC = 0.795， P = 0.006）， 4.085 （AUC = 0.792， P = 0.007） and 6.22 cm3 （AUC = 0.772， P = 0.012）， respectively. The sensitivity was calculated as 77.8%， 77.8% and 77.8%， respectively. The specificity was 73.7%， 81.6% and 68.4%， respectively.? Conclusion Semi-quantitative metabolic parameters of 18F-FDG PET/CT have moderate diagnostic value for lymph node metastasis in EMPD patients.

【Key words】Extramammary Pagets disease;Positron emission computed tomography;

Lymph node metastasis;Semi-quantitative metabolic parameter

乳房外Pagets病（EMPD）是一種罕見的皮膚惡性腫瘤，通常累及外陰、肛周皮膚、陰囊、陰莖，偶爾累及腋窩，當腫瘤細胞僅局限于表皮時患者的預后較好，但當患者出現局部淋巴結轉移時則預后較差[1-3]。在臨床上我們難以判斷淋巴結腫大是由轉移瘤亦或炎癥引起，通常需行有創活組織檢查（活檢）確診。18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發射型計算機斷層顯像/計算機斷層顯像（18F-FDG PET/CT）是一種快速、無創的成像方法，檢測各種器官轉移瘤的能力較強。筆者發現有關EMPD 18F-FDG PET/CT的報道大部分為病例報道，僅少數研究者對單個半定量代謝參數（參數）進行了分析。因此在本研究中，我們探討了18F-FDG PET/CT多個參數在判斷EMPD淋巴結轉移中的價值。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2019年1月于我院行18F-FDG PET/CT檢查且檢查后手術確診為EMPD的19例患者的資料，其中男16例、女3例，年齡（66.3±10.6）歲，病程（4.0±4.4）年。所有患者均符合以下納入標準：①為初診者，術前未接受治療;②在18F-FDG PET/CT檢查后1周內接受EMPD根治手術;③隨訪半年以上;④有完整的臨床、手術及病理資料;⑤PET/CT圖像中顯示全身至少有1個或以上淋巴結代謝增高（淋巴結代謝高于周圍組織）。排除標準：①多次治療后（手術、光動力治療等）;②患者在PET/CT檢查前已做淋巴結活檢。

二、18F-FDG PET/CT 顯像

檢查前患者均禁食6 h以上，控制空腹血糖≤10 mmol/L，注射顯像劑18F-FDG（放射化學純度> 95%，廣州產），按患者體質量確定注射劑量（0.1 ～ 0.12 MBq/kg），注射后休息60 min行全身PET/CT 顯像（GE Discovery Elite PET/CT）。掃描范圍由頭部至大腿中段，先行體部CI顯像，采用自動電流、電壓120 kV、掃描層厚2.5 mm;后行體部PET顯像，每個床位100 s，約9 ～ 11個床位。采用VUE Point FX算法進行圖像重建，得到橫斷位、冠狀位、矢狀位斷層圖像及最大密度投影MIP）圖像。

三、圖像分析

由2位經驗豐富的核醫學科醫師盲法勾畫PET/CT圖像，半定量代謝參數取其平均值。異常淋巴結定義為PET/CT圖像中淋巴結代謝高于周圍組織，每個區域有多個異常淋巴結時只選取1個代謝最高的淋巴結，19例患者中共納入 47個淋巴結。于GE AW 4.6 工作站，在PET/CT融合圖像上采用閾值自動分割法自動勾畫靶淋巴結體積感興趣區（VOI），以最大標準攝取值（SUVmax）的40%為閾值，確定淋巴結邊界，系統自動計算出淋巴結SUVmax、平均標準攝取值（SUVmean）、標準攝取值峰值（SUVpeak）、病灶糖酵解總量（TLG）、腫瘤代謝體積（MTV）。根據病理活檢結果及影像學隨訪結果將上述47個淋巴結分為轉移組與非轉移組。

四、統計學處理

轉移組與非轉移組各參數比較采用獨立樣本t檢驗，用受試者工作特征（ROC）曲線獲得鑒別淋巴結良惡性病變的各參數的最佳閾值，以P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、轉移組與非轉移組各參數的比較

18例患者原發灶位于外陰，1例位于肛周。 納入的47個淋巴結中經病理活檢或隨訪確診轉移淋巴結共9個（3例患者），其中4個淋巴結位于腹股溝區，4個淋巴結位于髂血管旁，1個淋巴結位于腹膜后;非轉移性淋巴結38個（16例患者），其中25個淋巴結位于腹股溝區，13個位于髂血管旁。如表1所示，轉移組中SUVmax、SUVmean、TLG 3個參數的平均值均高于非轉移組（P均 < 0.05），而MTV平均值在轉移組與非轉移組間無明顯差異（t = 0.542，P = 0.590）。

二、各參數的診斷效能

根據ROC曲線分析的結果（圖1），SUVmax、SUVmean、TLG鑒別轉移性與非轉移性淋巴結的最佳截斷值分別6.535（AUC = 0.795，P = 0.006，95%CI： 0.611 ～ 0.979）、4.085（AUC = 0.792，P = 0.007，95%CI： 0.593 ～ 0.992）、6.22 cm3（AUC = 0.772，P = 0.012，95%CI： 0.582 ～ 0.962），靈敏度

分別為77.8%、77.8%、77.8%，特異度分別為73.7%、81.6%、68.4%。SUVmax、SUVmean、TLG鑒別轉移性與非轉移性淋巴結均能達到中度的診斷價值，而MTV曲線下面積為0.569，無明顯診斷價值。

討論

EMPD通常表現為皮膚的非特異性紅斑、糜爛、濕疹等，最常見的受累部位是外陰[4]。非侵襲型EMPD的病灶局限于表皮，預后較好，廣泛的局部切除是早期的標準治療方法;而侵襲型EMPD則為局部進展或發生轉移，預后較差，尤其是存在轉移時，常采用全身化學治療[5-6]。對EMPD作準確分期并選擇合適的治療方案對患者至關重要。由于難以判斷淋巴結腫大是轉移瘤亦或炎癥，臨床上診斷淋巴結轉移主要依靠有創活檢和病理學檢查。18F-FDG PET/CT是一種快速、無創的成像方法，由于設備的改進和PET空間分辨率的顯著提高，PET/CT具有較高的檢測全身各種器官轉移瘤的能力[7-8]。PET/CT不僅可提供影像學資料，還可進行半定量分析，其中常用參數為 SUVmax，與腫瘤的增殖、侵襲性以及葡萄糖轉運體的表達有關[9]。本研究顯示SUVmax可用于檢測EMPD淋巴結轉移。Fujiwara等[2]的研究顯示轉移組SUVmax（8.03±3.34）明顯高于非轉移組（0.26±0.56），本研究中的轉移組與非轉移組的SUVmax值均高于Fujiwara等的研究結果，原因之一可能是研究者選取淋巴結的方法不同，在本研究中筆者選取的淋巴結為每個區域代謝最高的淋巴結，而Fujiwara等選取的淋巴結為術中在腫瘤周圍注射吲哚菁綠實時導航檢測到的前哨淋巴結;其次可能是2項研究選擇的患者不同，本研究中的患者包括原發灶為巨大腫塊且伴有炎癥的患者，而Fujiwara等把這類患者排除在外。在EMPD的研究中，關于SUVmean、TLG的應用筆者幾乎未見報道，本研究顯示轉移組中SUVmean、TLG的平均值高于非轉移組，這些參數均可用于檢測EMPD淋巴結轉移。

EMPD最常累及的淋巴結轉移部位為腹股溝區，其次為髂外和腹主動脈旁、膈肌、鎖骨上下窩[10]。臨床工作中常用SUVmax截斷值2.5判斷淋巴結是否有轉移[2]。然而腹股溝病灶或盆腔合并輕度炎癥時，腹股溝或髂血管旁反應性增生的淋巴結SUVmax常高于2.5。本研究ROC曲線分析結果示SUVmax、SUVmean、TLG鑒別轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結的最佳截斷值分別為6.535、4.085與6.22 cm3，靈敏度分別為77.8%、77.8%、77.8%，特異度分別為73.7%、81.6%、68.4%，對EMPD淋巴結是否轉移均具有中度的診斷價值，三者診斷價值基本相當。許多研究顯示TLG、MTV的診斷價值高于SUVmax、SUVmean[11-12]。而在本研究中，TLG的診斷價值與SUVmax、SUVmean基本相當，無明顯優勢，而MTV在本研究中無明顯診斷價值，可能原因是本研究中淋巴結轉移患者過少（3例患者），轉移性淋巴結數量過少（9個），不能排除選擇性偏倚所致。EMPD是罕見的腫瘤，未來有待進一步收集更多的病例進行更深入的研究。

參 考 文 獻

[1] Bayan CY， Khanna T， Rotemberg V， Samie FH， Zeitouni NC. A review of non-invasive imaging in extramammary Pagets dise-ase. J Eur Acad Dermatol Venereol， 2018， 32（11）：1862-1873.

[2] Fujiwara M， Suzuki T， Senoo A， Fukamizu H， Tokura Y. Evaluation of positron emission tomography imaging to detect lymph node metastases in patients with extramammary Pagets disease. J Dermatol， 2017， 44（8）：939-943.

[3] Hirai I， Funakoshi T. Modified weekly regimen of cisplatin， epirubicin and paclitaxel induced a durable response in two cases of metastatic extramammary Pagets disease. J Dermatol， 2017， 44（10）：1148-1151.

[4] Edey KA， Allan E， Murdoch JB， Cooper S， Bryant A. Inter-ventions for the treatment of Pagets disease of the vulva. Coch-rane Database Syst Rev， 2019， 6：CD009245.

[5] 李建芳， 程木華， 許杰華， 萬苗堅， 蘇向陽， 張峰. 乳房外Pagets病18F-FDG符合線路顯像2例. 中國臨床醫學影像雜志，2011，22（1）：68-69.

[6] Li Z， Qin X. Extensive invasive extramammary paget disease evaluated by F-18 FDG PET/CT. Medicine， 2015，94（3）：e371.

[7] 謝良駿，張峰，李建芳，秦露平，張廷杰，程木華.PET/CT表現為高代謝的肺部空洞病灶兩例分析.新醫學，2017，48（9）：666-668.

[8] Mandava A， Koppula V， Yalamanchili R， Ali Z. Metastatic extramammary paget disease of the perianal region. Clin Nucl Med， 2019， 44（7）：e431-e432.

[9] 劉豆豆， 劉亦菲， 張廷杰， 程木華. PET/CT在子宮內膜癌中的應用. 新醫學，2016，47（8）：501-505.

[10] Tian Y， Wu HB， Li DL， Li HS， Zhou WL， Wang QS. Utility of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis and staging of extramammary Pagets disease. Nucl Med Commun， 2015， 36（9）：892-897.

[11] Salavati A， Duan F， Snyder BS， Wei B， Houshmand S， Khiewvan B， Opanowski A， Simone CB 2nd， Siegel BA， Machtay M， Alavi A. Optimal FDG PET/CT volumetric parameters for risk stratification in patients with locally advanced non-small cell lung cancer： results from the ACRIN 6668/RTOG 0235 trial. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2017， 44（12）：1969-1983.

[12] Kitajima K， Suenaga Y， Ueno Y， Maeda T， Ebina Y， Yamada H， Okunaga T， Kubo K， Sofue K， Kanda T， Tamaki Y， Sugimura K. Preoperative risk stratification using metabolic parameters of （18）F-FDG PET/CT in patients with endometrial cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2015， 42（8）：1268-1275.

（收稿日期：2019-07-28）

（本文編輯：洪悅民）