糞類圓線蟲病兩例報告

付錦嫻 陳友鵬

【摘要】糞類圓線蟲病是易被忽視的寄生蟲病，臨床表現復雜多變且無特異性，在我國呈散發感染，易被漏診或誤診。其多數發生在免疫功能低下的人群中，且在人體中重復感染，嚴重者可致死。該文報道2例糞類圓線蟲感染病例，1例患者以左腰部疼痛3年并加重10 d入院，入院前曾有發熱，既往因皮膚濕疹有間斷口服糖皮質激素（激素）史，入院檢查糞便潛血試驗陽性，鏡下可見糞類圓線蟲蟲體，確診為左腎多發結石并積液、糞類圓線蟲感染，予阿苯達唑及經皮腎鏡碎石取石術治愈出院;另1例患者有腎病綜合征，正在接受激素及免疫抑制藥聯合治療，以咳嗽、咳痰為首發癥狀，繼而出現黑爛便，糞便潛血陽性，血色素進行性下降，在痰、胃液及糞便標本中均可看到蟲體，X線胸片提示彌漫滲出病灶，最后因線蟲感染并重癥肺炎發展為膿毒癥休克死亡。該2例的診治經過提示，糞類圓線蟲病多發生于免疫功能低下者，臨床表現無特異性，早期診治有助改善患者預后。

【關鍵詞】糞類圓線蟲;免疫功能低下;寄生蟲;死亡

【Abstract】Strongyloides stercoralis infection is a parasitic disease that is likely to be neglected. This disease has complex， varied and non-specific clinical manifestations， which is sporadically infected in China and is likely to be misdiagnosed. Strongyloides stercoralis is primarily prevalent in the immunocompromised population， which can lead to recurrent infection and even death. In this article， 2 cases of Strongyloides stercoralis infection were reported. One patient was admitted to hospital due to left lumbar pain for 3 years and aggravation for 10 d. The patient suffered from fever prior to admission， and had a history of intermittent oral administration of glucocorticoid （hormone） due to skin eczema. Upon admission， the fecal occult blood test was positive. Strongyloides stercoralis was observed under the microscope. The patient was diagnosed with multiple stones in the left kidney complicated with effusion and Strongyloides stercoralis infection， and was discharged after receiving albendazole therapy and percutaneous nephrolithotripsy. The other patient was diagnosed with nephrotic syndrome and treated with hormone and immunosuppressive drugs. The patient had cough and expectoration as the first symptoms， followed by black stool， positive for fecal occult blood test and progressive decrease of hemoglobin. The worm bodies could be observed in the sputum， gastric fluid and stool specimens. Chest X-ray showed diffuse exudation lesions of both lungs. The patient died from septic shock due to nematode infection and severe pneumonia. The diagnosis and treatment of these two cases should be suggest that Strongyloides stercoralis infection mostly occurs in immunocompromised patients with non-specific clinical manifestations. Early diagnosis and treatment could be improve the clinical prognosis of patients.

【Key words】Strongyloides stercoralis;Immunocompromised，Parasite;Death

糞類圓線蟲病是由糞類圓線蟲感染、經土壤傳播、易被忽視的全球性分布的寄生蟲病。人感染糞類圓線蟲后，其臨床表現復雜多變且無特異性。多數感染者無癥狀，如感染發生在免疫功能低下人群，患者病情可危重，甚至死亡[1]。糞類圓線蟲在我國表現為散發感染，易被漏診或誤診。本文報道了近年筆者工作過程中接診的2例糞類圓線蟲病例臨床診治及其結局，以加深臨床醫師對該病的認識。

病例資料

例1 患者女，49歲，水泥工人。因“左腰部疼痛3年余，加重10 d”于2018年7月4日收入我院泌尿外科。患者于2015年3月開始出現左腰部疼痛，近10 d腰痛加重，呈絞痛發作，伴有持續性全程尿痛，無血尿，自行口服止痛藥物后癥狀未明顯緩解而來我院求診。2018年6月26日患者曾出現發熱，惡心、嘔吐2次，咳嗽，干咳為主，無視物模糊，無頭痛，當時未予重視。患者既往因皮膚濕疹有間斷口服糖皮質激素（激素）史。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸16次/分，血壓124/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左腎區叩擊痛陽性，其余心肺腹查體未見異常。入院次日查患者血常規示血紅蛋白119 g/L，紅細胞3.8×109/L，白細胞12.1×109/L，中性粒細胞絕對值9.5×109/L（占78.6%），嗜酸性粒細胞絕對值0.3×109/L，血小板600×109/L。肝、腎功能指標均正常。糞便潛血試驗陽性，鏡下可見糞類圓線蟲蟲體。雙腎CT提示左腎鑄型結石并左側腎盂腎盞積水擴張，由此確診為左腎多發結石并積液、糞類圓線蟲感染。完善腹部B超、心臟彩色多普勒超聲（彩超）、眼底檢查、頭顱CT、尿培養等檢查，結果均未見異常。予阿苯達唑0.4 g每日2次，連服7 d，同時行經皮腎鏡碎石取石術，術后1周患者病情好轉出院，隨訪至撰稿日，患者一切正常。

例2 患者男，60歲，家住農村，無業。因“腎小球膜性腎病半年、咳嗽1個月”于2018年7月3日收入我院腎內科。患者于2018年3月因雙下肢水腫3個月在我院腎內科經腎臟穿刺活組織檢查（活檢）確診腎小球膜性腎病Ⅱ期，于2018年3月22～23日、4月28～29日分別接受環磷酰胺0.4 ～ 0.6 g及潑尼松40 mg/d聯合沖擊治療。2018年7月3日患者返院行第3次激素、免疫抑制藥聯合治療時，自訴近1個月來出現咳嗽、咳痰，為黃白色黏液痰，痰中帶血，伴乏力、食欲減退，偶有惡心感。無氣促、呼吸困難、發熱等，大小便正常。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏93次/分，呼吸18次/分，血壓122/75 mm Hg。雙下肢輕度水腫，全身皮膚未見皮損、淤點、淤斑，心肺腹查體未見異常。入院次日血常規示血紅蛋白107 g/L，紅細胞3.6×109/L，白細胞11.7×109/L，中性粒細胞絕對值9.5×109/L（占80.9%），嗜酸性粒細胞絕對值0.2×109/L，血小板267×109/L。凝血功能未見異常。血清白蛋白25.7 g/L，血清肌酐107 μmol/L。

尿潛血10 個紅細胞/μl，尿蛋白3 g/L，24 h尿蛋白2.84 g/L，糞便常規未見異常。7月3日胸部直接數字化X線攝影（DR）檢查未見異常。7月9日患者出現發熱，最高體溫達38.9 ℃，伴惡心、嘔吐，繼而解黑爛便約100 ml。急查血清CRP 80.4 mg/L，降鈣素原0.259 μg/L，復查糞便潛血陽性，血紅蛋白持續下降，低至62 g/L。7月13日在患者的痰涂片中發現線蟲活體，糞便培養未培養出真菌、沙門菌或志賀菌，鏡下發現線蟲2～4條/低倍視野，形態已開始崩解，死亡。胸部DR提示彌漫性滲出病變。同日患者用力排氣后出現呼吸困難，PaO2進行性降低至0.66，予吸痰、調高氧流量后癥狀無明顯改善，轉入ICU進一步治療，考慮“線蟲感染并重癥肺炎”。給予聯合靜脈滴注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉13.5 g/d、利奈唑胺1.2 g/d和氟康唑200 mg/d。7月12日至16日多次在患者的痰、糞便、胃液中找到線蟲蟲體，給予阿苯達唑0.4 g每日1次治療。7月17日上午9：10患者由于膿毒癥休克，出現心臟停搏，予心肺復蘇術，9：31恢復自主心律，予大劑量升壓藥物、持續血液凈化治療、氣管插管呼吸機輔助通氣，仍出現嚴重代謝性酸中毒。患者于7月18日14：25心跳停止，宣告臨床死亡。蟲體成分經PCR檢測，確定為糞類圓線蟲。最后診斷：重癥肺炎，膿毒癥休克;糞類圓線蟲;MODS（循環、凝血、腎臟、肝臟、肺），心肺復蘇術后;腎病綜合征（膜性腎病Ⅱ期）;高血壓病2級、很高危;痛風。

討論

糞類圓線蟲作為土源性寄生蟲，廣泛分布于全東南亞地區。其主要發生在發展中國家，多見于旅行者、退伍軍人、移民、免疫缺陷和暴露于土壤的人群中[2]。糞類圓線蟲可在人類宿主體內完成整個生命周期，因此可造成長期慢性感染。當自體感染加速時，會出現糞類圓線蟲感染綜合征，引起全身癥狀和器官功能障礙，嚴重者可導致死亡[1]。糞類圓線蟲感染綜合征僅出現在使用激素和感染人類嗜T細胞病毒1型的人群中，在免疫力正常的個體中極為少見[3]。

本文2例糞類圓線蟲病患者的共同之處在于近期均有激素使用史，例1患者使用激素的時間短、劑量小，免疫功能未受到嚴重抑制，因此感染程度并不嚴重，使用阿苯達唑的療效良好。例2患者有腎病綜合征等基礎疾病，正在接受激素及免疫抑制藥聯合治療，處于免疫功能低下狀態。患者來自農村，衛生條件較差，可能在接觸帶有糞類圓線蟲絲狀蚴的糞便或土地后感染。該患者以咳嗽、咳痰為首發癥狀，繼而出現黑爛便，糞便潛血陽性，血紅蛋白進行性下降，在痰、胃液及糞便標本中均可看到蟲體，DR提示彌漫滲出病灶，可見糞類圓線蟲已移行至肺部及消化道，引起肺部炎癥及潰瘍出血。患者多次復查血常規，均未發現嗜酸性粒細胞升高，考慮與患者免疫功能低下有關，致使機體免疫功能無法對寄生蟲產生免疫應答。患者血常規示白細胞及嗜中性粒細胞升高，可能同時合并細菌感染，這也是患者預后不良的原因之一。據李俊達等[4]統計，糞類圓線蟲病合并敗血癥的患者病死率接近100%。

糞類圓線蟲病可通過糞便、血清學檢測及PCR等多種手段診斷[1]。眾所周知，糞便檢測的方法簡單、易行，但其在慢性感染中的陽性率并不高。因此，目前較多使用的是靈敏度較高的間接血凝、免疫熒光、ELISA等血清學檢查。PCR檢測糞類圓線蟲DNA序列片段，因其靈敏度高和特異性強，也作為常規的快速診斷方法。另外，糞便常規及直接涂片檢查有時難以確診，對于血清免疫學檢查陰性者，可使用Baermann方法和Koga瓊脂平板培養提高檢出率[5-6]。

在治療上，糞類圓線蟲病可用伊維菌素0.2 mg/kg每日1次、連用2 d，或阿苯達唑0.4 g每日2次、連用7 d的方案[7]。現有證據表明，伊維菌素的效果優于阿苯達唑，而不良反應輕于阿苯達唑[7]。由于我院無伊維菌素，故僅能使用阿苯達唑治療。

綜上所述，糞類圓線蟲病多發生于免疫功能低下者，臨床表現無特異性，可通過糞便、血清學檢測及PCR等多種手段診斷，早期診治有助改善患者預后。

參 考 文 獻

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[4] 李俊達，王曉玲，黃群. 糞類圓線蟲二例的臨床特征和診治. 中華傳染病雜志，2013，31（5）：308-311.

[5] Requena-Méndez A， Chiodini P， Bisoffi Z， Buonfrate D， Gotuzzo E， Mu?oz J. The laboratory diagnosis and follow up of strongyloidiasis： a systematic review. PLoS Negl Trop Dis，2013，7（1）：e2002.

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[7] Henriquez-Camacho C， Gotuzzo E， Echevarria J， White AC Jr， Terashima A， Samalvides F， Pérez-Molina JA， Plana MN. Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database，Syst Rev，2016，18（1）：CD007745.

（收稿日期：2018-10-25）

（本文編輯：林燕薇）