腹腔鏡下前列腺癌根治術的應用進展

鄭偉

【摘要】 前列腺癌是臨床男性常見的惡性腫瘤，死亡率高，我國發病率逐年升高。前列腺癌生物學行為差異較大，惰性和侵襲性較高，治療方法也不同，腹腔鏡下前列腺癌根治術（LRP）能夠達到根治目的，但是前列腺解剖具有復雜性和變異性，增加了術后并發癥。結合相關文獻及臨床手術經驗，本文對LRP適應證與禁忌證、手術方式、入路方法、單孔腹腔鏡手術（LESS）、手助腹腔鏡手術（HALS）、機器人輔助下根治術（RALP）、經自然腔道內鏡技術（NOTES）、LRP解剖方法、預防并發癥等進行綜述，以便為今后提高列腺癌根治術效果、延長患者生存期、提高生存質量提供參考。

【關鍵詞】 腹腔鏡; 前列腺腫瘤; 前列腺癌根治術; 應用進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）06-0-03

腹腔鏡下前列腺癌根治術（LRP）具有創傷小、出血少、美觀、操作精細、視野清晰、術后恢復快、花費低等、控尿功能及勃起功能好等優點，在臨床已廣泛開展[1]。LRP操作空間更小、操作難度更大，C02氣腹刺激隔膜，術后可出現多種并發癥，術中需仔細操作，行盆腔擴大淋巴結清掃術，保留尿道及相關肌肉結構，保留NVB和神經血管束技術，配合放療或內分泌治療，能夠達到根治目的，減少并發癥，改善預后，提高患者生活質量。

1 適應證與禁忌證

LRP適應證與開腹根治術（ORP）相同，適應證為：（1）腫瘤早期，臨床分期≤T2c，Gleason評分≤7分，PSA≤20 ng/ml;

（2）預期壽命≥10歲。（3）身體能夠耐受手術，無重大器官嚴重疾病[2]。禁忌證為：（1）存在嚴重心腦肺疾病。（2）凝血功能障礙疾病。（3）預期壽命<10歲。（4）存在遠處淋巴結轉移或骨轉移者[3]。在實際臨床中可適當調整禁忌證，對于高危患者，常用放療及內分泌治療后再行LRP，可減少腫瘤體積，降低分期，減少切緣陽性率，不增加手術難度及并發癥，提高生存期[4]。

2 手術方式

標準腹腔鏡手術（SLAS），直徑一般5～12 mm，在電視顯像系統監視下操作，前列腺癌根治術（LRP）傳統術式主要有經腹腔入路（TLRP）和經腹膜后入路（ELRP）兩種[5]。陳達等[6]概括了LRP新技術，主要包括單孔腹腔鏡技術（LESS）及機器人輔助腹腔鏡手術（RALP）、手助腹腔鏡手術（HALS）及經自然腔道內鏡技術（NOTES）。

2.1 經腹腔入路

經腹腔入路（TLRP）：（1）患者全麻，取頭高腳低平臥位，下肢分開;臍上1 cm及臍下左側置入12 mm Trocar，以Trocar穿刺，建立操作通道，調整好CO2氣腹，設置壓力12～14 mm Hg，過低影響術野，過高則影響血流動力學，易發生高碳酸血癥，氣流量5 L/min。（2）切開腹膜，游離精囊及輸精管，切開Denonvilliers筋膜，分離出膀胱后間隙[7]。（3）顯露病打開盆內筋膜，切斷恥骨韌帶，離斷背深靜脈復合體，雙極電凝止血。

（4）外拉導尿管，離斷尿道膀胱連接。（5）前列腺兩側分離，周圍血管蒂切斷，盡可能保留血管神經束并。（6）前列腺尖部分離，切開尿道前壁，切斷前列腺直腸肌[8]。（7）尿道膀胱吻合，以雙3-0可吸收縫合針連續縫合，插入20F三腔導尿管后于該處打結。固定尿管氣囊，向膀胱內注入液體，放置引流管，拔出Trocar，取出標本[9]。經腹腔途徑則相對操作空間大，解剖標志清晰，但易發生腸粘連及腹腔臟器損傷，趙崢等[10]提出對于高危患者可優先選用TLRP，以便行淋巴結清掃。

2.2 經腹膜后入路

經腹膜后入路（ELRP）與TLRP區別在Trocar穿刺的部位及方式。患者取平臥位，經臍下緣下腹正中切口3.0 cm，逐層分離，鈍性分開腹膜外脂肪，以手套填入間隙，緩慢充氣至出現該間隙，置入12 mm Trocar，并按上述TLRP中的Trocar置入方式安置好剩余4個Trocar后，按上述方式開始手術[11]。ELRP操作在腹膜外間隙內，進入術野迅速，對腹腔臟器干擾小，手術時間短，損傷膀胱、輸尿管及直腸概率低，術后恢復快，尤其適合肥胖、腹部手術史、腹股溝疝患者。但操作空間較小，解剖標志不明顯[12]。

2.3 單孔腹腔鏡技術

單孔腹腔鏡技術（LESS）：全麻后擺好體位，在臍下緣正中做一縱行切口4 cm，逐層切開，置于Quadport內、外環與腹腔內外側，拉緊袖套，建立操作通道，繼續順行Moutsouris式。LESS為操作單孔及器械不同，手術器械需備專用，器械經同一通道進入體腔，操作空間較小，易出現器械間碰撞，穿刺孔較多，增加了出血、內臟損傷的發生率，費用較高，而且影響美觀。目前LESS尚處于初始階段[13]。

2.4 機器人輔助腹腔鏡手術

機器人輔助腹腔鏡手術（RALP）：（1）體位見ELRP。（2）建立通道。于臍上1～2 cm置入12 mm進境孔道;距進境孔道8 cm處建立第一操作孔道，置入Trocar;臍與左髂前上棘連線置入同上第二操作道;距8 cm建立第三操作通道;建立輔助通道[14]。（3）切開盆腹膜及盆內筋膜，向下游離，顯露背深靜脈復合體。（4）縫合背深靜脈復合體。（5）離斷膀胱頸部。（6）切開迪氏筋膜，顯露輸精管、精囊。（7）前列腺后外側的血管神經束保留，不會損傷勃起神經[15]。（8）離斷前列腺尖部。（9）吻合膀胱頸尿道。（10）標本取出，置入引流管，縫合切口。機器人系統操作可像人手一樣自由轉動，精細靈敏的鉗抓、分離、縫合等，靈活度高，術中操作精確，穩定性更高，實現遠程控制，學習曲線短，徐漢江等[16]發現手術時間短，但因其費用高昂處于起步階段。

2.5 手助腹腔鏡技術

手助腹腔鏡技術（HALS）：在普通腔鏡上增加防漏氣的手助套袖設備，其聯合了腹腔鏡手術和開放手術的優點，術者的手觸覺靈敏、動作靈巧，能夠輕松分離、切割、縫扎等操作，提高了手術效果，適用于標準腹腔鏡下較難完成的手術[17]。

2.6 經自然腔道技術

經自然腔道技術（NOTES）：是經人體陰道、胃、結腸、膀胱等自然腔道施術的術式，體表無切口。經陰道NOTES能夠清晰解剖結構，標本取出順利，而且可應用可彎曲手術器械，不足之處是無菌條件較差，僅限于女性患者;經膀胱NOTES，無菌條件佳，但標本取出困難[18]。NOTES操作要求較高，仍處于起步階段。

3 解剖方法

手術空間較狹窄，重要結構較多，易發生副損傷，清楚掌握解剖結構對減少術后并發癥具有重要意義[19]。（1）仔細游離前列腺，勿損傷周圍結構;仔細剝離肛提肌筋膜，避免損傷引發排便障礙。（2）緊貼精囊表面銳性分離，減少盆叢及分支的損傷，保護性功能及控尿功能。在前列腺后正中稍偏外側銳性切開Denonvilliers筋膜前層，剝離神經血管束，可以最大程度地保留神經血管束。（3）結合穿刺病理和術前MRI結果，朱耀等[20]認為充分評估腫瘤部位可減少腫瘤切緣陽性率;基底部腫瘤應完整切除前列腺基底;尖部腫瘤術中應完整切除前列腺包膜。（4）早期患者部分前列腺與周圍組織水腫、粘連，術中需要緊貼精囊或周圍組織解剖，仔細暴露膀胱頸部，吻合時縮緊膀胱口[21]。行根治性切除及擴大淋巴結清掃術，可延長生存時間。（5）高危前列腺癌具有較高侵襲性，部分患者已經出現了淋巴結轉移或微轉移病灶，應擴大盆腔淋巴結清掃，清除轉移病灶，并且便于確定腫瘤分期，為下一步治療提供依據[22]。多途徑的綜合治療能夠提高治療效果[23]。

4 LRP并發癥

出血、直腸損傷為術中常見并發癥;尿失禁、尿漏、陰莖勃起功能障礙、膀胱吻合口狹窄等為術后常見并發癥[24]。（1）術中出血：盆腔內血供豐富，清掃淋巴結易損傷髂血管，分離筋膜易撕裂血管及背深靜脈復合體出血，影響手術視野。處理好前列腺尖部陰莖背深靜脈復合體是預防大出血的關鍵，術中先按解剖層次游離出背深靜脈復合體，避免切開盆筋膜時誤傷血管，離前列腺包膜太近容易引起出血，損傷血管或在縫合時出血，可用雙極電凝止血，勿用雙極電凝反復止血，提高氣腹壓至20 mm Hg止血或紗布壓迫止血，縫合結扎，減少手術出血量。RALP術中出血明顯減少[25]。（2）直腸損傷：發生率0.5%～9.0%，導致腸瘺等嚴重并發癥，應及時發現并做相應的修補，羅勇等[26]發現術后恢復快。（3）腸瘺：術后及時處理，避免繼發感染。（4）吻合口漏及狹窄：因尿道膀胱吻合復雜，常規腔鏡吻合角度有一定限制，術后易發生吻合口漏和狹窄。RALP器械臂可同時向7個方向自由運動，此并發癥發生率相對降低;單針連續縫合吻合確切，丁煒宏等[27]認為不增加吻合口狹窄的風險。（5）尿控功能：主要是尿道括約肌的損傷引起術后尿失禁，一旦術中連接膀胱頸的一段后尿道括約肌受損或尿道周圍神經受損，尿道壓力降低，導致尿失禁的發生。術中精確地辨認膀胱頸與前列腺連接部、前列腺尖部等，盡量保留完整的膀胱頸組織，充分顯露膀胱頸結構再予離斷;仔細分離尖部，清晰暴露后尿道，長度足夠保留，縫合膀胱頸后尿道，均勻進、出針，避免尿道撕脫。馬潞林等[28]發現術后的盆底功能訓練可促進尿控功能恢復。（6）性功能：主要與神經血管束內的神經纖維有無損傷相關，游離前列腺側后緣時，提起精囊，緊貼前列腺剪開前列腺側后韌帶，用鈦夾夾閉可以保護神經血管束。烈奎等[29]認為早期患者在前列腺筋膜與前列腺包膜之間分離行筋膜內切除，有利于術后勃起及控尿功能的恢復。

綜上所述，腹腔鏡下前列腺癌根治術，視野開闊，能夠更清晰、更精確地識別解剖結構，提供準確的分期，選擇合理的術式，擴大盆腔淋巴結清掃范圍，安全、微創、有效、經濟、手術時間短、出血量少、中轉開腹率低，術中精細操作，可有效減少及避免神經損傷及并發癥的發生，提高根治效果，延長生存期與生存質量，有更廣泛的應用前景。

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