腸系膜下動脈高、低位結扎治療直腸癌手術的效果研究

李敏　吳興桂

【摘要】 目的：觀察直腸癌在腸系膜下動脈下行低位、高位結扎治療的手術療效及對排便功能、腫瘤轉移及生存質量的影響。方法：選取2015年3月-2018年3月在筆者所在醫院治療的108直腸癌患者臨床資料，按術中腸系膜下動脈不同結扎方式分為兩組，每組54例，對照組行低位結扎，觀察組行高位結扎，比較兩組手術指標、排便功能及生存質量等。結果：對照組術后肛門排氣時間為（36.25±7.21）h，短于觀察組的（45.36±9.24）h，

差異有統計學意義（P<0.01），兩組其他手術指標比較差異無統計學意義（P>0.05）;對照組術后3個月排便功能評分為（20.54±5.74）分，高于觀察組的（17.23±3.74）分，差異有統計學意義（P<0.01）;對照組術后吻合口瘺發生率（1.85%）低于觀察組（14.81%），差異有統計學意義（P<0.01），兩組腸梗阻、尿儲留、泌尿感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組生存質量評分、6個月內腫瘤轉移率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

結論：在腸系膜下動脈行低位、高位結扎治療直腸癌的手術效果、生存質量均相當，術后腫瘤轉移率均較低;但是，低位結扎能加快術后肛門恢復通氣，且術后吻合口瘺發生率低，而高位結扎能改善術后排便功能，臨床建議根據患者個體情況選擇結扎方式。

【關鍵詞】 直腸癌; 腸系膜下動脈; 低位結扎; 高位結扎; 排便功能; 生存質量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.79 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）06-0-03

在齒狀線至直腸乙狀結腸二者交匯部位生成的癌稱為直腸癌，為惡性消化道腫瘤[1]。臨床治療以手術切除為主，并輔以放、化療等綜合治療。目前，全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是根治直腸癌的最佳術式，在臨床應用廣泛，能提升保肛率，促進患者生活質量改善[2]。但是，臨床關于腸系膜下動脈（IMA）低位、高位兩種結扎方式存在不同看法，在手術療效、腫瘤復發、生存質量等未達成共識。筆者所在醫院現將2015年3月-2018年3月收治的108例直腸癌患者納為研究對象，以探究腸系膜下低位、高位動脈結扎的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2018年3月在筆者所在醫院治療的108直腸癌患者臨床資料，納入標準：經結腸鏡檢查證實為直腸癌，并符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南》中直腸癌診斷標準[3]，直腸癌均為原發性，初次發病，符合手術指征，自愿參與研究，簽署同意書。排除標準：復發性直腸癌、手術禁忌、放化療史、遠處癌轉移、其他腫瘤病史、系統性疾病等患者。按術中不同腸系膜下動脈結扎方式分為兩組。低位組54例，男女比例32∶22，年齡46～76歲，平均（51.24±10.23）歲，TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期24例，Ⅲ期13例;對照組54例，男女比例26∶28，年齡45～78歲，平均（52.41±11.24）歲，TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期23例，Ⅲ期10例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡直腸癌根治術，包括腹腔探查+淋巴結清掃+腫瘤切除，具體操作：（1）腹腔探查。取截石位，觀察孔作于臍上0.5 cm，氣腹建立控制12～15 mm Hg，5 mm、10 mm Trocar分別置于左右鎖骨中線平臍下方1橫指處，腹腔鏡下探查腹腔積液、病灶位置、系膜轉移結節。（2）淋巴結清掃。在乙狀結腸系膜、后腹膜折返處使用超聲刀切開后腹膜，血管表面組織順著IMA走形剝離，左結腸血管、IMA進行裸化，從IMA根部至左結腸動脈，從腸系膜下靜脈的左緣至右緣清掃全部結腸系膜組織。（3）腫瘤切除。直腸系膜、直腸前間隙均從骶前間隙、迪氏筋膜表層行銳性游離，并予腔內切割閉合器在腫瘤上方10 cm、下方3 cm將直腸系膜、乙狀結腸進行切斷，取病灶后，結腸脾曲行游離，吻合直腸斷端、乙狀結腸，引流管留置。術中在處理腸系膜下動脈時，低位組行低位結扎：盆筋膜壁層、臟層間隙在腹腔鏡下銳性分離，勿傷及盆骨神經，直腸前壁行游離后，直腸往內牽扯，周圍韌帶斷離，腸系膜漿膜從右側打開，乙狀結腸系膜予以分離，朝頭側延長到IMA根部，再從左側繞根部將腸系膜下靜脈打開，露出IMA根部，腸系膜下靜脈經屈氏韌帶下側予以斷離，系膜根部組織上拉，IMA行超聲裸化，左結腸、直腸上動脈露出，骨骼化IMA，從IMA至左結腸動脈的起始處徹底清掃根部淋巴結。最后，對照組患者應用腸系膜下動脈低位結扎：左結腸動脈保留，直腸上動脈斷離。觀察組應用腸系膜下動脈高位結扎：左結腸動脈不保留，IMA根部淋巴結予以廓清，近腹主動脈結扎IMA根部。

1.3 觀察指標及評定標準

參照肛門失禁Wexner評分表評估術后3個月排便功能，從氣體、液體、固體、衛生墊、生活方式變化等內容評價，分值0～20分，評分越高，失禁越嚴重，排便功能則越差[4]。采用歐洲癌癥生存質量問卷表評估生存質量，從軀體、情緒、認知、角色、社會、總體健康6個方面評價，分值0～100分，評分與生存質量呈正比[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件統計數據，正態計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

對照組術后肛門排氣時間短于觀察組，差異有統計學意義（P<0.01），兩組其他手術指標比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。對照組術后3個月排便功能評分為（20.54±5.74）分，高于觀察組的（17.23±3.74）分，差異有統計學意義（t=3.550 4，P<0.01）。

2.2 并發癥

對照組術后吻合口瘺發生率（1.85%）低于觀察組（14.81%），差異有統計學意義（P<0.01），兩組腸梗阻、尿潴留、泌尿感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 生存質量

兩組術后各項生存質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 腫瘤轉移情況

經術后6個月隨訪，對照組、觀察組腫瘤轉移率分別為11.11%（6/54）、9.26%（5/54），兩組腫瘤轉移率比較差異無統計學意義（字2=0.101 2，P>0.05）。

3 討論

TME手術是治療直腸癌的有效術式，直腸系膜在直視下沿著盆筋膜壁層、臟層的無血管區行電刀分離，并強調環繞剝離，直至腫瘤遠端切除所有游離的直腸系膜[6]。在直腸癌根治術中，IMA存在低位或高位兩種不同的結扎方式。低位結扎是指血管在左結腸動脈下方進行切斷、結扎，對IMA及周圍淋巴結單獨清掃，以骨骼化血管，再切斷、結扎IMA的左結腸動脈遠端[7]。高位結扎是指結扎IMA根部，并在腹主動脈1～1.5 cm處將IMA主干切斷，左結腸動脈不保留[8]。為此，筆者所在醫院將收治的直腸癌患者作為研究對象，對低位、高位兩種結扎方式進行比較，結果顯示，兩組手術時間、出血量、淋巴結清掃數及住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）;但是，對照組肛門排氣時間比觀察組短;這與黃進林等[9]研究結果相似，由此表明，IMA低位、高位結扎治療直腸癌的手術療效相當，但低位結扎能加快患者恢復肛門排氣。這是因為經高位結扎后，腸旁邊緣動脈弓、結腸中動脈成為結腸的主要供血來源，使得吻合口近端腸管缺少供血，腸道功能受到影響;加上少數患者Riolan血管弓缺如，致使結腸供血缺乏，嚴重可減弱左半結腸蠕動，故而延長術后排氣[10]。反之，低位結扎不切斷左結腸動脈，能保證周圍動脈維持血流灌注，促進術后排氣加快。本研究顯示，對照組術后3個月排便功能評分比觀察組高;說明低位結扎易引起術后排便障礙。盆神經的交感、副交感神經主干損傷及盆神經叢的損害是引起排便障礙的主要原因，高位結扎可以保護自主神經，這與IMA根部未分布神經有關，而在骨骼化IMA進行低位結扎時，會損害神經，故導致排便障礙[11]。另外，本研究發現，對照組術后吻合口瘺發生率（1.85%）比觀察組（14.81%）低;這與臧潞等[12]研究結果相似，說明低位結扎能降低吻合口瘺的并發癥概率。吻合口供血關系到吻合口的愈合，而吻合口血供來源于左結腸動脈與結腸動脈二者的血管弓，高位結扎造成的Riolan血管弓缺損，阻礙近端腸管供血，故易導致吻合口瘺[13]。同時，本研究顯示，兩組術后生存質量評分、半年內腫瘤轉移率比較均無統計差異;進一步說明兩種結扎方式治療直腸癌的效果一致，均能改善患者生存質量，且降低腫瘤轉移風險。

總結上文，直腸癌經IMA低位結扎、高位結扎治療的效果相當，均能清除病灶，改善生活質量，其中低位結扎能減少吻合口瘺，加快肛門排氣恢復，但術后易發生排便障礙，兩種術式各具優缺點，應根據患者病況選取。

參考文獻

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