西藏居民健康相關生命質量：基于3國EQ-5D-3L量表效用值積分體系

楊中華 李順平* 扎西達娃 陳 鋼

歐洲五維健康量表（EQ-5D）具有簡單明了、易于操作、可信度高等特點，在國內外得到廣泛應用[1]。EQ-5D 由EuroQol Group 研究開發，包括自評健康狀況問卷及視覺模擬標尺評分兩部分[2]。國家衛生服務調查于2008年開始將EQ-5D-3L量表納入其問卷調查。

量表效用積分體系是測量健康效用值的基礎，但效用積分體系與量表本身相同具有較強的文化依賴性，英國首先建立了經典的N3 模型用于預測效用值，美國、日本、韓國、德國、法國、西班牙等均以此為基礎開發出基于本國人群偏好的EQ-5D-3L量表效用積分體系[3]。2014年Liu 等[4]也建立了基于中國人群偏好的積分體系，此前我國主要采用英國和日本的效用積分體系。本研究將采用西藏第五次國家衛生服務調查數據，分別應用3 國EQ-5D-3L 量表效用值積分體系進行對比分析，測量西藏居民健康相關生命質量并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于2013年在西藏開展的第五次國家衛生服務調查，問卷調查內容包括家庭經濟狀況、人口學特征、居民健康情況與衛生服務利用情況等。本研究剔除了EQ-5D-3L 量表填寫不完整，由他人代答，或年齡小于16 歲居民。

1.2 研究指標

3 國效用積分體系換算公式如表1所示，其中C為常數項，M2～A3 為10 個主要變量。M2、S2、U2、P2 和A2 表示若行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服以及焦慮/抑郁處于水平2 時為1，其他為0；M3、S3、U3、P3 和A3 表示以上各維度處于水平3 時為1，其他為0；N3 表示5 個維度中至少1 個維度處于水平3 時為1，否則為0。 1.3 統計學分析

采用單樣本Kolmogorov-Smirnov 檢驗對3 國積 分體系下效用值是否服從正態分布進行檢驗；采用Friedman 檢驗和Wilcoxon 符號檢驗對3 國積分體系下的健康效用值進行比較，顯著水平經Bonferroni校正，定位α=0.05/3。采用組內相關系數（intraclass correlations coefficients,ICCs）[5]和Bland-Altman 圖[6]評價3 國積分體系下健康效用值的一致性。ICC＞0.70，則認為一致性較好[7]。采用Tobit 回歸模型分析健康效用值的影響因素。由于許多居民的EQ-5D健康效用值為1，同時小于1 的效用值是連續的，因此本研究用Tobit 回歸模型取代常用的最小二乘模型[8]。模型中自變量包括性別、年齡、來自農村或城市、文化程度、婚姻狀況、職業狀態、是否吸煙、是否飲酒、以及是否患有慢性病。除Bland-Altman 圖用MedCalc 16.8 繪制外，其他統計分析用Stata 14.0。

2 結果

2.1 樣本人群

本調查總樣本量為14 752人，實際納入10 335人，平均年齡42.9 歲。人群構成如表2所示。

3.2 3 國積分體系下健康效用值比較

3 國積分體系下健康效用值分布情況如表3所示，3 國健康效用值均呈非正態分布，74.1%西藏居民的健康效用值為1（天花板效應）。3 國健康效用值依次降低。Friedman 檢驗表明，3 國健康效用值比較差異有統計學意義（P＜0.001）；Wilcoxon 符號檢驗表明，3 國積分體系下的健康效用值兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 3 國積分體系下健康效用值一致性分析

EQ-5D-3L3 國積分體系下健康效用值的總ICC為0.953（0.949～0.958），表明總體一致性較好。兩國積分體系下效用值間的ICC 均不低于0.94，其LOA 范圍均大于0.1。見圖1。

3.4 3 國積分體系下健康效用值的影響因素

如表4所示，西藏居民健康效用值的影響因素主要包括性別、年齡、來自農村或城市、文化程度、婚姻狀況、職業狀態、是否吸煙、是否飲酒、以及是否患慢性病。3 國積分體系下女性的健康效用值均低于男性，健康效用值隨著年齡增加而減小，隨受教育程度增加而增加，農村均低于城市，已婚均高于未婚，在業均高于離退休和失業/無業，吸煙均高于不吸煙，不飲酒均高于飲酒，不患慢性疾病均高于患慢性病。

表1 3 國效用積分體系

表2 3 國積分體系下西藏居民的健康效用值

表3 3 國積分體系下健康效用值的兩兩比較與一致性

圖1 3 國積分體系下西藏居民EQ-5D-3L 效用值一次性比較

表4 3 國積分體系下效用值的影響因素

4 討論

本研究首次采用3 國EQ-5D-3L 量表效用值積分體系測量西藏居民的健康相關生命質量。結果表明，3 國效用積分體系下健康效用值均數依次降低，中國與日本的效用值更為接近，但差異有統計學意義。盡管3 國積分體系下的健康效用值具有較好一致性，但Bland-Altman 圖表明，3 國積分體系下健康效用值兩兩之間LOA 均大于最小顯著性差異0.074[9]，因此3 國積分體系在西藏居民中的應用不可互相替換。采用EQ-5D-3L 量表測量西藏居民的健康效用值，應選用中國的積分體系。若采用日本和英國的積分體系，文化因素可能會影響測量結果[10-11]。中國積分體系下西藏居民的健康效用值為0.928，略低于全國平均水平0.959[12]，但差值小于最小顯著性差異0.074。因此，不能認為西藏居民的健康效用值低于全國平均水平。

西藏地區城市居民的健康相關生命質量高于農村居民，受教育程度與健康相關生命質量存在顯著正相關關系，年齡與健康相關生命質量存在顯著負相關關系，這些發現與周忠良等[13]基于陜西居民的研究結果一致。此外，本研究中女性居民的健康相關生命質量低于男性居民。國家應充分關注女性、老年人和農村居民的健康問題，這也符合“健康中國2030”中提及的解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、低收入人群等重點人群的健康問題。離退休和失業或無業對健康效用有負影響，與汪宏等[14]的研究結果一致。鑒于年齡和患慢性疾病對健康效用的負面影響同樣顯著，建議在延遲退休的同時采取措施

保障在業人員的健康。飲酒行為會降低西藏居民的健康相關生命質量，與張升超等[15]的研究結果一致。不吸煙者的健康相關生命質量比吸煙者更差，可能原因在于“因病戒煙效應”，即以往吸煙者因疾病而戒煙，導致目前不吸煙者平均健康狀況較差[16]。