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2019-07-04 17:58:10羅發(fā)瑞
老友 2019年6期
羅發(fā)瑞
肺心病是肺源性心臟病的簡稱。老年人體弱、機體免疫力降低，一遇呼吸道感染就易誘發(fā)肺心病急性發(fā)作甚至導(dǎo)致心力衰竭。肺心病是中老年人常見的疾病，多發(fā)生于40歲以上的中老年人（此年齡組占本病患者的85.5%）。肺心病分為急性和慢性兩種。本文特介紹中老年人常見的慢性肺心病。
一、定義
本病機理是指患者先有支氣管、胸廓或肺動脈的慢性病變，引起肺部血液循環(huán)的阻力增大，引發(fā)肺動脈高壓，致使右心室排血的負(fù)荷加重，進(jìn)而導(dǎo)致右心室擴大、心肌肥厚，可伴有心力衰竭的一種慢性心臟病。
二、病因
本病多由慢性支氣管、肺病或肺動脈病變引起，其病因可為：
1.絕大多數(shù)（80%～90%）慢性肺心病是由慢性肺部疾病導(dǎo)致的慢性阻塞性肺病（即慢阻肺）引起的。常見的有慢性支氣管炎、支氣管喘息，其次如重癥肺結(jié)核、支氣管擴張、塵（矽）肺、肺部間質(zhì)性纖維化病變（有些罕見的結(jié)締組織病，如硬皮癥、紅斑狼瘡等可導(dǎo)致肺纖維化）等。
2.重度胸廓畸形或?qū)е滦乩粑\動受限的疾病，如先天性胸廓畸形、脊柱胸椎病變、較廣泛的胸膜粘連、肺不張及某些神經(jīng)肌肉病變。
3.肺部血管疾病，如原發(fā)性肺動脈高壓癥、慢性血栓栓塞性肺動脈疾病、痰阻導(dǎo)致的肺動脈炎等肺小動脈炎癥性病變。
三、癥狀
本病的前期即心肺功能尚有代償能力的時期，患者多為慢性呼吸癥狀，如咳嗽、咳痰、動則氣短、氣喘、心悸、心跳加速、呼吸困難，查體多有肺氣腫體征，聽診肺部有啰音。病情發(fā)展到后期或急性發(fā)作期，因心肺功能失代償，會發(fā)生心肺功能衰竭。此時除氣短、心悸、胸悶等癥狀加重外，由于缺氧加重、血氧飽和度下降、血中二氧化碳潴留，還可伴發(fā)呼吸性酸中毒，影響大腦皮層功能，出現(xiàn)嗜睡、恍惚、煩躁、短暫意識模糊、肌肉抽搐等肺性腦病癥狀。而心力衰竭的表現(xiàn)則有頸靜脈怒張、肝臟腫大壓痛、肝—頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫等。
肺心病除常伴發(fā)心衰、肺性腦病和呼吸性酸中毒外，還可伴發(fā)心律失常（多為房性早搏、房速、房顫等）、復(fù)合性酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、彌散性血管內(nèi)凝血（可導(dǎo)致上消化道失血、皮下黏膜出血、血尿等）。
四、診斷
由于本病是由各種慢性病引發(fā)的，故大多數(shù)（約90%）患者的病情發(fā)展史可有6～10年。診斷本病不難，主要依據(jù)有：①有慢性支氣管，肺部、胸部畸形或肺血管病等疾病病史；②有前已述及的咳嗽、多痰、呼吸困難、心悸、缺氧、唇指發(fā)紺等癥狀，查體又有肺部啰音、肺氣腫及桶狀胸等體征，以及心影增大、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝—頸靜脈回流征陽性等心衰表現(xiàn)；③通過心電圖、心臟彩超及X線、CT胸片等檢查能肯定有右心室增大，臨床又能排除其他可引起右心室增大的器質(zhì)性心臟病變（如冠心病、心肌炎、風(fēng)心病等）即可確診；④血氧分析，有低血氧和高碳酸血癥，當(dāng)PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg、pH<7.2，即有呼吸性酸中毒。
五、防治
由于本病在老年人中發(fā)病率高，預(yù)后較差，故應(yīng)更重視它的防治。防治原則應(yīng)積極治療呼吸道感染，避免吸入對呼吸道有刺激性的氣體及其他有害氣體（如油煙等）。應(yīng)盡可能少去空氣不好的地方，霧霾天氣外出要戴口罩。應(yīng)忌煙限酒，止咳清痰，保持呼吸道暢通。可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動或做做腹式呼吸功能鍛煉（即呼氣時縮唇慢慢呼出）緩解病情。注意飲食營養(yǎng)，要低鹽、保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入。為增強免疫力，可注射胸腺肽。還可結(jié)合中醫(yī)辨證用點扶正固本藥，補肺、活血化瘀類藥如黨參、黃芪、川芎、赤芍等，效果可能更佳。病情急性發(fā)作時應(yīng)住院治療，其治療原則如下：
1.控制感染。該病病源多為細(xì)菌性，目前常用青霉素類（如阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等）、頭孢菌素類（如頭孢替唑、頭孢派酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶等）、喹諾酮類（如莫西沙星、氧氟沙星等）、氨基糖苷類（如依替米星等），應(yīng)作痰菌培養(yǎng)及病菌的藥敏試驗后再調(diào)整藥物的應(yīng)用。其次，還應(yīng)關(guān)注病毒、衣原體、霉菌感染。
2.維持呼吸道暢通。常用的有止咳化痰、解痙平喘的藥。止咳化痰有沐舒坦、乙酰半胱氨酸等。解痙平喘藥有茶堿類、沙丁胺醇、班布特羅、舒利迭、信必可都保等。上述各類藥物應(yīng)在經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)下選用。
3.糾正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸性酸中毒。一般鼻管吸氧可用非純氧低流量持續(xù)吸入，無創(chuàng)呼吸機輔助治療。嚴(yán)重者可行氣管插管或氣管插管切開、機械通氣治療，以利通氣吸痰，提高呼吸功能。如遇肺性腦病，可試用洛貝林、可拉明等呼吸中樞興奮劑。
4.糾控心力衰竭：①利尿消水腫，可用氫氯噻嗪或呋塞米（速尿）配合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）；②可用強心劑如西地蘭、地高辛，由于肺心病缺氧時，此類藥耐受性差，應(yīng)小劑量服用以防毒性反應(yīng)；③可試用血管擴張劑如硝酸酯類、多巴酚丁胺、酚妥拉明，有肺動脈高壓者可用前列四環(huán)素如前列地爾；④對病情較重、血壓較低、有支氣管哮喘者可考慮使用皮質(zhì)激素類藥（如強的松、地塞米松）及平喘藥。
羅發(fā)瑞
肺心病是肺源性心臟病的簡稱。老年人體弱、機體免疫力降低，一遇呼吸道感染就易誘發(fā)肺心病急性發(fā)作甚至導(dǎo)致心力衰竭。肺心病是中老年人常見的疾病，多發(fā)生于40歲以上的中老年人（此年齡組占本病患者的85.5%）。肺心病分為急性和慢性兩種。本文特介紹中老年人常見的慢性肺心病。
一、定義
本病機理是指患者先有支氣管、胸廓或肺動脈的慢性病變，引起肺部血液循環(huán)的阻力增大，引發(fā)肺動脈高壓，致使右心室排血的負(fù)荷加重，進(jìn)而導(dǎo)致右心室擴大、心肌肥厚，可伴有心力衰竭的一種慢性心臟病。
二、病因
本病多由慢性支氣管、肺病或肺動脈病變引起，其病因可為：
1.絕大多數(shù)（80%～90%）慢性肺心病是由慢性肺部疾病導(dǎo)致的慢性阻塞性肺病（即慢阻肺）引起的。常見的有慢性支氣管炎、支氣管喘息，其次如重癥肺結(jié)核、支氣管擴張、塵（矽）肺、肺部間質(zhì)性纖維化病變（有些罕見的結(jié)締組織病，如硬皮癥、紅斑狼瘡等可導(dǎo)致肺纖維化）等。
2.重度胸廓畸形或?qū)е滦乩粑\動受限的疾病，如先天性胸廓畸形、脊柱胸椎病變、較廣泛的胸膜粘連、肺不張及某些神經(jīng)肌肉病變。
3.肺部血管疾病，如原發(fā)性肺動脈高壓癥、慢性血栓栓塞性肺動脈疾病、痰阻導(dǎo)致的肺動脈炎等肺小動脈炎癥性病變。
三、癥狀
本病的前期即心肺功能尚有代償能力的時期，患者多為慢性呼吸癥狀，如咳嗽、咳痰、動則氣短、氣喘、心悸、心跳加速、呼吸困難，查體多有肺氣腫體征，聽診肺部有啰音。病情發(fā)展到后期或急性發(fā)作期，因心肺功能失代償，會發(fā)生心肺功能衰竭。此時除氣短、心悸、胸悶等癥狀加重外，由于缺氧加重、血氧飽和度下降、血中二氧化碳潴留，還可伴發(fā)呼吸性酸中毒，影響大腦皮層功能，出現(xiàn)嗜睡、恍惚、煩躁、短暫意識模糊、肌肉抽搐等肺性腦病癥狀。而心力衰竭的表現(xiàn)則有頸靜脈怒張、肝臟腫大壓痛、肝—頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫等。
肺心病除常伴發(fā)心衰、肺性腦病和呼吸性酸中毒外，還可伴發(fā)心律失常（多為房性早搏、房速、房顫等）、復(fù)合性酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、彌散性血管內(nèi)凝血（可導(dǎo)致上消化道失血、皮下黏膜出血、血尿等）。
四、診斷
由于本病是由各種慢性病引發(fā)的，故大多數(shù)（約90%）患者的病情發(fā)展史可有6～10年。診斷本病不難，主要依據(jù)有：①有慢性支氣管，肺部、胸部畸形或肺血管病等疾病病史；②有前已述及的咳嗽、多痰、呼吸困難、心悸、缺氧、唇指發(fā)紺等癥狀，查體又有肺部啰音、肺氣腫及桶狀胸等體征，以及心影增大、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝—頸靜脈回流征陽性等心衰表現(xiàn)；③通過心電圖、心臟彩超及X線、CT胸片等檢查能肯定有右心室增大，臨床又能排除其他可引起右心室增大的器質(zhì)性心臟病變（如冠心病、心肌炎、風(fēng)心病等）即可確診；④血氧分析，有低血氧和高碳酸血癥，當(dāng)PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg、pH<7.2，即有呼吸性酸中毒。
五、防治
由于本病在老年人中發(fā)病率高，預(yù)后較差，故應(yīng)更重視它的防治。防治原則應(yīng)積極治療呼吸道感染，避免吸入對呼吸道有刺激性的氣體及其他有害氣體（如油煙等）。應(yīng)盡可能少去空氣不好的地方，霧霾天氣外出要戴口罩。應(yīng)忌煙限酒，止咳清痰，保持呼吸道暢通。可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動或做做腹式呼吸功能鍛煉（即呼氣時縮唇慢慢呼出）緩解病情。注意飲食營養(yǎng)，要低鹽、保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入。為增強免疫力，可注射胸腺肽。還可結(jié)合中醫(yī)辨證用點扶正固本藥，補肺、活血化瘀類藥如黨參、黃芪、川芎、赤芍等，效果可能更佳。病情急性發(fā)作時應(yīng)住院治療，其治療原則如下：
1.控制感染。該病病源多為細(xì)菌性，目前常用青霉素類（如阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等）、頭孢菌素類（如頭孢替唑、頭孢派酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶等）、喹諾酮類（如莫西沙星、氧氟沙星等）、氨基糖苷類（如依替米星等），應(yīng)作痰菌培養(yǎng)及病菌的藥敏試驗后再調(diào)整藥物的應(yīng)用。其次，還應(yīng)關(guān)注病毒、衣原體、霉菌感染。
2.維持呼吸道暢通。常用的有止咳化痰、解痙平喘的藥。止咳化痰有沐舒坦、乙酰半胱氨酸等。解痙平喘藥有茶堿類、沙丁胺醇、班布特羅、舒利迭、信必可都保等。上述各類藥物應(yīng)在經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)下選用。
3.糾正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸性酸中毒。一般鼻管吸氧可用非純氧低流量持續(xù)吸入，無創(chuàng)呼吸機輔助治療。嚴(yán)重者可行氣管插管或氣管插管切開、機械通氣治療，以利通氣吸痰，提高呼吸功能。如遇肺性腦病，可試用洛貝林、可拉明等呼吸中樞興奮劑。
4.糾控心力衰竭：①利尿消水腫，可用氫氯噻嗪或呋塞米（速尿）配合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）；②可用強心劑如西地蘭、地高辛，由于肺心病缺氧時，此類藥耐受性差，應(yīng)小劑量服用以防毒性反應(yīng)；③可試用血管擴張劑如硝酸酯類、多巴酚丁胺、酚妥拉明，有肺動脈高壓者可用前列四環(huán)素如前列地爾；④對病情較重、血壓較低、有支氣管哮喘者可考慮使用皮質(zhì)激素類藥（如強的松、地塞米松）及平喘藥。
