結直腸癌伴同時性肝轉移同期腹腔鏡手術與開腹手術的比較

毛瑞波，方冠，李紹堂，蔣飛照

（溫州醫科大學附屬第一醫院 結直腸肛門外科，浙江 溫州 325000）

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國最常見的癌癥之一，也是癌癥患者死亡的第五大原因[1]。結直腸癌肝轉移（CRC liver metastases，CRLM）是結直腸癌患者主要的死亡原因之一，即使根治性切除肝轉移灶，仍有部分患者出現術后局部復發，使其成為結直腸癌診療領域的難點之一[2-3]。數據顯示，約14%～20%的患者在確診時伴有同時性肝轉移（synchronous CRLM，sCRLM），另外15%～25%的患者為異時性肝轉移，其中高達85%～90%的肝轉移灶初始無法獲得R0切除[4-5]。未接受肝臟手術治療的CRLM患者中位生存時間約9個月，5年生存率僅4.5%，而肝轉移灶徹底切除被認為是唯一可能治愈從而獲得長期生存的治療方法，其中位生存時間可達到43個月，平均5年生存率為38%[4，6]。目前，盡管原發灶和肝轉移灶的切除時機存在爭議，但與傳統的分期手術相比，越來越多的數據表明同期手術也是安全、可行的[7]。隨著腹腔鏡技術廣泛地應用于結直腸和肝臟外科手術，關于同期腹腔鏡手術是否安全、可行，以及遠期獲益如何的疑問也隨之產生。然而，目前相關文獻數量較少，缺乏隨機對照試驗結果，尚無法給出明確答案。本研究通過比較sCRLM患者給予同期腹腔鏡和同期開腹手術治療的短期臨床指標，初步探討同期微創手術的可行性、安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集溫州醫科大學附屬第一醫院2011年1月至2018年12月sCRLM患者資料，選取同期腹腔鏡手術23例（其中雙微創手術10例，腔鏡結直腸切除聯合開腹肝切除11例，開腹結直腸切除聯合腔鏡肝切除2例），同期開腹手術22例。所有患者術前均經影像學檢查（增強CT、MRI等）確診，并排除肝外其他位置的遠處轉移。患者篩選條件：年齡＜85歲，體質量指數BMI＜30 kg/m2，麻醉風險評分（ASA評分）≤2分，全身狀況良好可耐受手術，術前評估結直腸癌原發灶和肝轉移灶均可完全切除。排除標準：存在肝外轉移，需清掃肝周淋巴結，急性腸梗阻。兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA等一般情況方面的差異無統計學意義（P＞ 0.05），具體見表1。

1.2 手術方法

腔鏡組：建立15 mmHg氣腹，臍孔處做一10 mm切口，放入套管和腹腔鏡作為觀察孔，另根據手術操作需要調整體位及設置其他操作孔。結直腸手術與肝臟手術的先后順序根據患者情況決定。肝臟部分，行非解剖性切除，首先使用超聲刀游離肝臟韌帶，用電凝鉤沿腫瘤邊緣標記切除范圍，然后用超聲刀沿標志線切開肝臟實質，遇血管予Hem-o-lok夾閉后離斷，直至完整切除病灶及周圍1～2 cm范圍的組織。小病灶的創面用電凝棒止血，大病灶用針線縫合止血，少數采用了肝門阻斷技術，血流阻斷時間10～15 min。結直腸部分，根據患者具體病情選擇左/右半結腸切除、Miles、Dixon或Hartmann等術式，符合根治性原則，并于適當位置做一小切口取出標本。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

開腹組：一般采取仰臥位，根據病灶位置選擇正中繞臍切口、左/右側經腹直肌切口或右側肋緣下切口，長度15～30 cm不等，逐層進腹。同樣地，結直腸手術與肝臟手術的先后根據患者情況決定。開腹肝臟手術與腔鏡類似，行非解剖性切除。開腹結直腸手術同樣符合根治性原則。最后分層關腹，沖洗創口，間斷縫合皮膚。

1.3 觀察指標

觀察指標包括手術時間，術中出血量，術中輸血，術后30 d內的并發癥（2級及以上，Clavien-Dindo評分系統）發生率和死亡率，肛門排氣時間，進食流質食物時間，腹腔引流管留置時間，術后住院時間，手術切緣等。

1.4 統計學分析

本研究為回顧性臨床研究，所有數據均采用SPSS 25軟件進行統計學分析，術中、術后指標計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；其他計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為統計學檢驗標準。

2 結果

兩組患者均無術后30 d內死亡，原發灶及肝轉移灶手術切緣均為陰性。與開腹組相比，腹腔鏡組手術時間明顯延長（P＜ 0.05）；而術中出血量、術后肛門排氣時間、進食流質食物時間，術后并發癥發生率以及腹腔引流管留置時間均無明顯差異（P＞ 0.05），術后住院時間有縮短趨勢，但也缺乏統計學意義（P＞ 0.05），詳見表2。兩組均出現1例吻合口瘺，腔鏡組經抗感染、引流后好轉；開腹組予以保守治療后無好轉，后予以腸鏡下鈦夾夾閉。

表2 兩組患者術中、術后情況

3 討論

自1991年世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscpic liver resection，LLR）報道以來[8]，至今只經歷了短短的二十多年時間，而在結直腸癌肝轉移（CRLM）患者中的應用更是最近十幾年的事。直到2008年召開第一屆國際腹腔鏡肝切除專家會議時，僅35%的腹腔鏡肝癌切除術被應用于CRLM患者中[9]。目前，手術切除仍舊是結直腸癌肝轉移灶的一線治療方法[10]。盡管缺乏1級證據，但現有數據表明在CRLM患者中應用微創肝臟手術的安全性、可行性和獲益與開腹手術相似[11]。關于CRLM患者進行腹腔鏡肝切除術的指征，2016年發表的經驗性指南里有相關描述[9]，包括腫瘤最大徑＜5 cm，位于肝臟外周節段，以及可以徹底切除的多發病灶。不過在某些情況下，適應證也可適當擴大，比如病灶靠近肝臟外周、帶蒂，或者位于肝左外側葉，即使腫塊大于5 cm也可行腔鏡手術[12]。對于肝臟偏后/上方的腫塊（S1、4a、7、8段），因操作受限，其難度相對增加，需要更長的手術時間，出血量也更大[13]。另外，LLR還存在著術中未能探查到隱匿性病灶，手術切緣無法保證陰性的風險[14]。因此，術前患者的選擇和肝轉移灶的全面、準確評估顯得尤為重要。

傳統上，針對結直腸癌肝轉移的患者，一般給予分期手術治療，即先切除原發腫瘤，然后間隔3～6個月，期間給予全身化療，再行肝轉移灶切除。然而，一些患者在間隔期出現肝腫瘤進展，導致失去治愈的機會[15]。相比之下，對于肝轉移灶初始可切除的患者，同期手術可避免該問題。一項多中心的國際性研究表明，與分期開腹手術相比，同期開腹手術的并發癥發生率、死亡率以及長期結果并無統計學差異[7]。近二十年來，隨著腹腔鏡在結直腸和肝臟腫瘤手術中的應用和不斷發展，使得同期雙微創手術在技術上成為可能[16]。同時也出現了混合形式，例如腔鏡結直腸切除聯合開腹肝切除，以及腔鏡肝切除聯合開腹結直腸切除等。對于結直腸癌伴同時性肝轉移的患者，同期雙微創手術因其創口小、術后恢復快的優點，逐漸成為一種吸引人的選擇。目前關于同期完全腔鏡治療CRLM患者的報道仍較少，多以個案報道[17-20]、小樣本分析[21-23]以及綜述[24]的形式零星出現，尚未見隨機對照試驗報道。2016年Garritano等[25]納入20篇相關文章，共計150例同期雙微創手術患者，其中139例行腹腔鏡手術，11例行機器人手術，89%的患者行小范圍肝切除術（≤3個肝段的切除），匯總結果顯示，術后并發癥發生率為18%，30 d內死亡率為1.3%，屬于可接受范圍。另外一項基于傾向性評分的匹配分析表明[21]，與同期開腹手術組比較，同期純腔鏡組術中出血較少（350 mLvs600 mL），術后住院時間較短（9 dvs12 d），術后并發癥指數（PMI）更低（0.14vs0.20，P=0.05），無復發生存期更長（43個月vs38個月，P=0.05），而總存活時間相似（60個月vs57個月，P=0.19）。這些證據表明，同期雙微創手術似乎是安全、可行的。不過這些初步的研究證據等級較低，有待更大范圍的多中心對比研究分析來進一步驗證。

結合本研究的初步證據，結直腸癌伴同時性肝轉移（sCRLM）患者行同期腹腔鏡手術是安全可行的。雖然其具有外科微創手術固有的局限性，例如缺乏觸覺反饋、手術時間延長等，但隨著微創技術的不斷進步，以及患者也逐漸意識到微創手術切口小、術后疼痛輕、康復快等優勢，將來sCRLM患者選擇同期雙微創手術可能會成為一種趨勢。