腰椎原發性軟骨母細胞瘤一例

王 信 黃妮姣 皮 兵 張 怡 敖 俊

1 臨床資料患者男，22歲，因“腰部疼痛2個月，加重伴左下肢放射痛2周”入院。12年前有腰部外傷史，2個月前于搬重物時突發腰部疼痛，尚可忍受；2周前無明顯誘因下出現下腰部疼痛，伴向左下肢后外側逐漸加重的放射麻木感。腰部疼痛于低頭、咳嗽、打噴嚏和行走時加重，平臥休息時可緩解。于外院就診，腰椎CT檢查示L5椎體改變，L5椎體后緣偏左缺損并椎間盤突出；腰椎MRI檢查示L5椎體骨質破壞，L4與L5椎間盤輕度膨出，骶管小囊腫。2016年1月14日就診于遵義醫科大學第一附屬醫院骨科門診，以“L5椎體破壞原因待查”收入院。入院體格檢查：L5棘突局部壓痛和叩擊痛；脊柱活動度明顯受限，以前屈為主，左側坐骨神經體表投影部位輕度壓痛；右側肌力Ⅴ級，左側肌力Ⅳ+級(患者訴左下肢后外側疼痛)；右側直腿抬高試驗(80°)和加強試驗陰性，左側直腿抬高試驗(15°)和加強試驗陽性。術前腰椎X線檢查示L5椎體密度不均勻減低，部分結構顯示欠清，考慮L5椎體骨質破壞(圖1)；腰椎MRI檢查示L5椎體輕度變扁，內見38 mm×20 mm團狀強化區，邊界清楚，椎體后緣輕度膨出(圖2)。于2016年1月19日行后路經皮穿刺L5椎體病理活組織檢查術，手術順利。術后病理學檢查結果：(L5椎體內占位)破碎組織可見短梭形或卵圓形、單核的細胞增殖，并間雜破骨樣巨細胞增殖，單核的增殖細胞異型性不明顯，偶見核分裂(圖3)。免疫組織化學檢查結果：增殖細胞平滑肌肌動蛋白(SMA)(+/-)、Vimentin(+)、Desmin(-)、HMB45(-)、Ki67(+)；單核增殖細胞EMA(+)；部分單核增殖細胞S100(+)；破骨樣巨細胞CD68(+)。術前診斷：L5椎體原發性軟骨母細胞瘤(Tomita 4型)。患者于2016年1月27日行后路L5椎體腫瘤切除術+椎管探查減壓+椎體內植骨融合+椎弓根釘棒系統內固定術，手術順利。術后腰椎X線檢查示L5椎板、棘突缺失，L4至S1內固定在位，內置物位置良好，其間見管狀支架(圖4)。

圖1 術前腰椎X線側位片示L5椎體密度不均勻減低，部分結構顯示欠清，考慮L5椎體骨質破壞

ILP為激光凝固 A 矢狀位MRI檢查示L5椎體輕度變扁，內見38 mm×20 mm團狀強化區，邊界清楚，椎體后緣輕度膨出(黃色箭頭所指) B 橫斷位MRI檢查示破壞灶向左側明顯膨出(紅色箭頭所指)圖2 術前腰椎MRI檢查圖像

圖3 術后病理學檢查結果，破碎組織見短梭形或卵圓形、單核的細胞增殖(H-E染色，×10)

A 正位片 B 側位片圖4 術后腰椎X線片示L5椎板、棘突缺失，L4至S1內固定在位，內置物位置良好

2 討 論軟骨母細胞瘤是一種罕見的原發性良性骨腫瘤，最早由Codman在1931年提出，以“骨的軟骨瘤性巨細胞腫瘤”進行描述，故又稱為Codman腫瘤[1-2]。本病好發于20～25歲人群[3]，男性多于女性[4-5]。迄今為止，國內外文獻報道的軟骨母細胞瘤患者不足40例[6]，占所有原發性骨腫瘤的1.00%～1.45%[7-8]。

軟骨母細胞瘤好發于長管骨的骨骺部位，主要侵犯下肢，包括股骨、肱骨和脛骨等，在脊柱的局部發生實屬罕見；若其發生于脊柱，則最常見的部位是頸椎，很少見于腰椎和骶骨[8]。軟骨母細胞瘤的臨床表現為逐漸加重的疼痛和局部觸痛，以及鄰近關節的腫脹和活動受限；若發生在椎體部位，還可進一步導致椎管狹窄，壓迫脊髓和神經根造成嚴重的運動功能障礙等[9]。此外，在脊柱的病變還可引起脊柱側彎、脊肌緊張等臨床表現[10]，影像學檢查顯示破壞性的骨損傷、較大的軟組織腫塊和嚴重的脊髓壓迫。

軟骨母細胞瘤對放射治療敏感，但放射治療可能會誘發惡變，故不輕易采用該治療方法[11]。對于復發的患者或因其他原因無法行手術切除腫瘤的患者，可給予一定劑量的放射治療[12]。大多數軟骨母細胞瘤患者經手術治療后，可獲得較滿意的療效；但手術減壓不徹底時腫瘤易復發或發生惡變，典型的軟骨母細胞瘤的術后復發率為5%，發生于椎骨的軟骨母細胞瘤的術后復發率為30%[13]。與單純切除病灶相比，病灶切除聯合植骨后的復發率較低，其原因可能為植入的骨加速了愈合的進程，從而降低了復發率。

在鑒別診斷方面，需與軟骨性腫瘤、含巨細胞的骨病相鑒別，可結合患者的病史、影像學檢查和病理活組織檢查進行綜合診斷。活組織檢查是確診的必要條件，手術是治療的主要手段。根據臨床癥狀、術前影像學檢查(X線、MRI)和病理學檢查，本例患者被確診為L5椎體原發性軟骨母細胞瘤(Tomita 4型)。行后路L5椎體腫瘤切除術+椎管探查減壓+椎體內植骨融合+椎弓根釘棒系統內固定術，術后X線檢查示L5椎板、棘突缺失，L4至S1內固定在位，內置物位置良好，其間見管狀支架。術后患者雙側髂腰肌、 股四頭肌、 脛前肌、 腓腸肌、拇趾背伸肌力均恢復至Ⅴ級， 疼痛明顯減輕后出院。術后6個月和1年時隨訪，患者對治療效果滿意。總之，腰椎軟骨母細胞瘤十分罕見，報道本病例以期加深臨床醫師對該病的了解。