改良體位聯合聽診定位法置入鼻腸管在重癥患者中的應用研究

梁錦玲，李梅英，劉端繪，郭婉嬌，孔轉育

（梧州市紅十字會醫院，廣西 梧州 543002）

腸內營養支持技術已是目前救治危重癥患者的三大技術之一。為防治危重癥患者經胃喂養時發生胃、食管反流導致的肺炎和營養不良，危重癥患者營養支持指導意見推薦“對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的危重癥患者，宜選擇經小腸營養”[1]。目前鼻腸管置管方法大部分需要特定的設備，侵襲性較大，尤其是在X線透視下置入鼻腸管法醫患雙方均要接受長時間的X射線；床邊胃鏡引導下置入鼻腸管法在部分基層醫院尚無條件實施。以上方法需要承受一定風險將患者送出重癥醫學科才能進行，難以在重癥醫學科常規開展，而床邊盲插法雖可解決上述問題，但置管成功率低。為提高置管成功率，本研究采用改良體位聯合聽診定位法置入鼻腸管，收到了較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年8月至2018年1月我院重癥醫學科需要進行腸內營養治療的重癥患者100例，隨機分為研究組和對照組各50例。排除標準：無食管靜脈曲張、食管出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等情況，無近期消化道手術史。研究組：男30例，女20例，年齡50～92歲，平均（71.24±10.68）歲；臨床診斷：腦卒中19例，多臟器功能衰竭9例，重癥肺炎7例，呼吸衰竭6例，膿毒血癥5例，重癥胰腺炎4例。對照組：男26例，女24例，年齡27～92歲，平均（71.38±14.45）歲；臨床診斷：腦卒中17例，重癥肺炎9例，多臟器功能衰竭8例，呼吸衰竭7例，膿毒血癥4例，重癥胰腺炎4例，缺血缺氧性腦病1例。兩組年齡、性別、臨床診斷及服用胃腸動力藥等方面比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

采用德國費森尤斯卡比股份公司生產的CH 12型鼻腸管。

1.3 鼻腸管置入方法

1.3.1 對照組：應用被動等待法。于置管前肌肉注射甲氧氯普氨10mg，置管時患者取半坐臥位，按胃管置管方法將鼻腸置管置入深45～55cm時，用常規方法證實導管頭端在胃區后把導管鋼絲撤出，將體外管道懸空40cm，再將導管尾端固定近于耳垂部。置管24h后拍床邊DR片，證實導管頭端是否通過幽門。

1.3.2 研究組：應用改良體位聯合聽診定位法。于置管前肌肉注射甲氧氯普氨10mg，置管時患者取半坐右側45°體位，按胃管置管方法將鼻腸置管置入深50cm時，用常規方法證實導管頭端在胃區后，再緩慢推進，使鼻腸管隨著患者呼吸運動克服輕度阻力前進。如遇阻力明顯增加，將管道退至50cm重新進管，順利進管至75～85cm，聽診左上腹、上腹中線、右上腹、左脅腹氣過水聲、比較不同聲響，初步判斷導管頭端是否通過幽門，固定鼻腸管。置管結束后保持右側90°體位3～4h。置管24h后床邊拍DR片，確定鼻腸管遠端是否通過幽門。

1.4 觀察指標與評價標準

1.4.1 一次置管成功率 置管24h后床邊拍DR片，確定鼻腸管遠端通過幽門以下為置管成功。

1.4.2 二次置管成功率 一次置管不成功，二次置管24h后床邊拍DR片，確定鼻腸管遠端通過幽門以下為置管成功。

1.4.3 不良反應：置管過程中出現鼻咽部粘膜損傷、消化道出血、惡心及嘔吐等。

①鼻咽部粘膜損傷：鼻腔有血性分泌物。②消化道出血：鼻腸管內抽出咖啡色或紅色胃液。③惡心嘔吐：插管過程中出現惡心或嘔吐胃內容物。

1.5 統計學方法：

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料使用百分比表示，兩組之間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組置管成功率比較，見表1。

表1 兩組置管成功率比較[n（%）]

2.2 兩組鼻咽部粘膜損傷、消化道出血、惡心及嘔吐發生情況比較，見表2。

表2 兩組鼻咽部粘膜損傷、消化道出血、惡心及嘔吐發生情況比較[n（%）]

3 討 論

重癥患者早期置入鼻腸管進行腸內營養是重要的營養支持手段，如何準確、快速、安全置入鼻腸管，是護理工作的重點。內鏡引導下置管法、成像技術下置入鼻腸管法置管成功率高，但花費較高，需要特定的設備，侵襲性較大，難以在重癥患者常規開展。床旁盲插法可在床旁徒手操作完成鼻空腸管置管，較其他方法，相對方便，花費少，但置管成功率較其他方法低，耽誤腸內營養的實施[2]。

本研究項目根據胃、十二指腸和空腸的生理解剖特點，改良了置管體位：置管時，給患者取半坐右側45度體位，置管結束后保持右側90度體位3～4h，運用物理力學原理，借助胃的解剖位置，使鼻腸管順重力而下，管道不易打折且易插入。同時，運用聲學原理：胃腔體積空間大，聽診聞及聲音氣過水聲相對低調；腸腔體積空間小，聽診聞及氣過水聲高調響亮。通過聽診腹部不同部位、比較不同聲響，初步判斷鼻腸管所在位置：聽診左上腹、上腹中線、右上腹、左脅腹氣過水聲進行不同聲響的比較。左上腹聞及低調回響氣過水聲，提示鼻腸管頭端在胃腔；上腹中線氣過水聲強于其他部位時判斷鼻腸管頭端盤曲在胃竇部；右上腹聞及高調氣過水聲判斷導管頭端通過幽門；左脅腹聞及高調、響亮的氣過水聲時，判斷導管頭端到達十二指腸遠端或空場上段。從表1可見，研究組一次置管成功率為82.00%，總成功率為94.00%；對照組一次置管成功率為58.00%，總成功率為80.00%，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。改良了置管體位后由于減少了反復置管的次數，減少了導管對鼻粘膜的刺激與損傷，從而也減少了不良反應的發生。從表2可見，研究組鼻咽部粘膜損傷2例，對照組鼻咽部粘膜損傷4例，兩組比較，差異雖無統計學意義（P＞0.05），但從數值上看，研究組要優于對照組；研究組惡心3例，對照組惡心10例，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

本項目研究結果表明，通過應用改良體位聯合聽診定位法置入鼻腸管，可有效提高床旁徒手置管成功率，其結果優于同類技術的報道[3-4]，也減少了置管過程中鼻咽部粘膜損傷及惡心等不良反應的發生，減少了患者的不適。而且，操作簡便，無需特殊設備要求，減少了X線對患者及醫務人員的侵襲，也降低了因轉運給重癥患者帶來的安全風險，值得臨床推廣應用。