高頻通氣聯(lián)合抗生素階梯療法對(duì)小兒重癥肺炎肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的影響

楊霞 周巍玲 任曉紅 劉銀娜 李萍

(1.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院兒科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市兒童醫(yī)院兒科，陜西 寶雞 721000；3.寶雞市中心醫(yī)院小兒內(nèi)科，陜西 寶雞 721000)

小兒肺炎是臨床常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥肺炎大約占肺炎患兒的13%[1]。由于重癥肺炎患兒的肺泡已經(jīng)發(fā)生萎縮，換氣功能出現(xiàn)障礙，PaO2降低，PaCO2上升，形成低氧血癥，若救治不及時(shí)會(huì)造成患兒呼吸衰竭。機(jī)械通氣是糾正缺氧的主要方法，高頻通氣可以增強(qiáng)氣體交換效果和促進(jìn)CO2排出[2]。抗生素階梯療法是治療小兒重癥肺炎的有效方法，大量研究[1-2]證實(shí)，該方法治療小兒重癥肺炎效果顯著。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)是監(jiān)測(cè)氧交換狀況的敏感指標(biāo)。本文旨在觀察高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎的臨床效果及其對(duì)患兒A-aDO2的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院兒科病房在2015年10月至2016年10月期間收治的105例重癥肺炎患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=52)和觀察組(n=53)。對(duì)照組中男32例，女20例；年齡0.5～5歲，平均(2.3±0.8)歲；感染性肺炎45例，吸入性肺炎7例；Ⅰ型呼吸衰竭34例，Ⅱ型呼吸衰竭18例。觀察組中男32例，女21例；年齡0.5～5歲，平均(2.1±0.9)歲；感染性肺炎47例，吸入性肺炎6例；Ⅰ型呼吸衰竭33例，Ⅱ型呼吸衰竭20例。所有患兒均經(jīng)胸部X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及細(xì)菌學(xué)檢查，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除此次發(fā)病之后已經(jīng)采用抗生素治療者、對(duì)本研究使用藥物過敏者、治療依從性差或治療期間采用其他方法治療者。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患兒均給予抗病毒、強(qiáng)心、維持水電解質(zhì)平衡、祛痰、擴(kuò)張支氣管等綜合治療。對(duì)照組：采用德國(guó)西門子Servo300呼吸機(jī)進(jìn)行常頻機(jī)械通氣，初始參數(shù)設(shè)定：氧濃度(FiO2)為0.4～1.0，呼氣末正壓通氣(PEEP)為4～6 cmH2O，吸氣峰壓(PIP)為15～20 cmH2O，呼吸頻率為20～40 次/min；通氣過程中注意觀察患兒病情變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)。撤機(jī)條件：FiO2<0.3，PIP<15 cmH2O；同時(shí)給予常規(guī)抗生素治療，給予頭孢他啶注射液(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013075)30～100 mg/kg+50 mL 5%葡萄糖注射液，等分2～3次滴注完畢；給予注射用鹽酸萬古霉素(生產(chǎn)廠家：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366)10 mg/kg+100 mL 5%葡萄糖注射液，6 h/1次，每次給藥時(shí)間>60 min。觀察組：采用美國(guó)森迪斯(SensorMedics)公司生產(chǎn)的3100A型高頻振蕩呼吸機(jī)，初始參數(shù)設(shè)定：FiO2為0.4～1.0，頻率為9～15 Hz，平均氣道壓為10～15 cmH2O，振蕩壓為20～30 cmH2O，振幅調(diào)節(jié)為零位，增加振幅直至手觸摸胸廓有明顯振動(dòng)為度；呼吸比為1∶2～1∶3。患兒每進(jìn)行高頻通氣2 h，便需要抽取靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯S持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)8.00～10.67 kPa、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)85%～95%；在高頻通氣過程中，密切關(guān)注患兒的氣道濕化，注意吸痰；待患兒呼吸節(jié)律變整齊、紫紺消失以及意識(shí)障礙和呼吸困難情況改善之后改為常頻，并逐步給予低流量普通鼻前庭供氧；同時(shí)給予抗生素階梯療法：給予亞胺培南西司他丁鈉[商品名：泰能；生產(chǎn)廠家：美國(guó)默克集團(tuán)(Merck & Co.Inc.)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130123；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130347]0.5 g，靜脈推注，8 h/次，給藥3 d后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果選用窄譜抗生素治療，如果結(jié)果呈陰性，治療3 d后改用二線抗生素。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患兒均于治療前、治療后7 d抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯^察兩組患兒治療前后的氧濃度(FiO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、A-aDO2等肺功能指標(biāo)。

1.4療效判定 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療7 d后體溫恢復(fù)正常，肺部干、濕啰音以及自覺癥狀消失，胸部X線檢查炎癥明顯吸收，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低或恢復(fù)正常；有效：治療7 d后體溫逐步恢復(fù)正常，肺部干、濕啰音以及自覺癥狀基本消失，胸部X線檢查炎癥有所吸收，白細(xì)胞計(jì)數(shù)有所降低；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒的臨床效果比較 對(duì)照組顯效17例、有效21例、無效14例，總有效率為73.08%；觀察組顯效26例、有效23例、無效4例，總有效率為92.45%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=14.226，P<0.05)。

2.2兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較 兩組患兒治療后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討 論

早期改善肺通氣功能、保證供養(yǎng)充分是臨床治療小兒重癥肺炎的前提和基礎(chǔ)。有研究[4]表明，高頻通氣能夠快速改善患兒缺氧狀態(tài)，避免出現(xiàn)因缺氧引發(fā)的一系列并發(fā)癥。同時(shí)，高頻通氣有利于減少通氣時(shí)間，降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

抗生素階梯療法旨在初次用藥即使感染得到全面控制，在用藥治療2～3 d患兒病情穩(wěn)定之后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病原菌檢查結(jié)果選擇適宜抗生素以保證后續(xù)治療效果[5]。臨床實(shí)踐結(jié)果[6]顯示，重癥肺炎患兒初期使用溫和抗生素控制病情之后再選擇廣譜抗生素，雖然有效，但不僅治療周期長(zhǎng)，而且感染控制效果不佳，易發(fā)生抗生素耐藥性。有研究[7]報(bào)道，延遲使用抗生素≥24 h是重癥肺炎患兒病死率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抗生素階梯療法的優(yōu)勢(shì)便是抗生素藥物使用的時(shí)性和早期性，能夠縮短廣譜抗生素用藥時(shí)間，提高治療針對(duì)性和臨床效果。

亞胺培南-西司他丁鈉是非常廣譜的抗生素，有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性與β-內(nèi)酰胺酶抑制作用，西司他丁鈉可以阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)的代謝，進(jìn)而提高亞胺培南原形藥物的濃度[8]。本文結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，表明高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎能夠提高其療效；同時(shí)，觀察組患者治療后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均優(yōu)于對(duì)照組，提示高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎可以顯著改善患兒的肺功能。