圍手術期循證護理對顱咽管瘤患者術后水鈉紊亂的影響

吉佳 王世強 鄧燕宏

(重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤醫院神經腫瘤科，重慶 400030)

水鈉紊亂及尿崩癥是顱咽管瘤術后最常見的并發癥[1]。有學者[2]發現，對顱咽管瘤術后患者進行循證護理干預后，尿崩癥及電解質紊亂得到有效控制，提高了護理質量。循證護理是一種歸納臨床實踐證據、護理專業技能、患者病情與需求，制定護理計劃，指導臨床護理的一種護理模式[3]。本文旨在觀察分析顱咽管瘤患者實施循證護理對其術后并發水鈉代謝紊亂的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2017年1月于本院初診為顱咽管瘤患者103例，其中男50例，女53例，年齡10～76歲，平均年36.8歲。隨機分為對照組和實驗組，對照組51例，男25例，女26例；實驗組52例，男25例，女27例。患者均在全麻下行開顱手術，手術采用鼻內鏡手術或經顱手術。納入標準：經高年資的神經外科主治醫師評估，完善影像學檢查及臨床表現符合顱咽管瘤的初發患者；積極配合護理者；無使用治療藥物的禁忌癥；患者和家屬簽署知情同意書。排除標準：術后病理非顱咽管瘤者；復發的顱咽管瘤；存在手術禁忌或無法手術者；不愿參與該課題計劃，未簽署知情同意書者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用腦外科常規護理[4]。實驗組在常規護理的基礎上輔以循證護理，以“顱咽管瘤”、“水鈉紊亂”進行計算機檢索，查詢顱咽管瘤圍手術期護理相關文獻，對患者病情進行精準化分析，采用循證護理模式：(1)尿崩癥圍手術期循證觀察要點：術前觀察患者基本情況，卡氏評分，各項輔助檢查結果，一旦患者有以下情況需考慮水鈉紊亂，患者煩渴、多飲、多尿、尿量大于>200 ml/h，有嗜睡、乏力、精神萎靡、心悸、抽搐甚至昏迷表現，皮膚彈性下降，是否有出汗或干燥等脫水表現。術后密切監測患者尿量，準確記24 h出入量，監測尿比重，觀察尿液顏色，觀察患者生命體征及意識改變；本科室特制定的《顱咽管瘤術后24 h出入量及每小時尿量自錄表》以簡單明了的表格形式督促患者及家屬準確記錄24 h出入量及每小時尿量，提高家屬的重視程度及依從性；根據患者及家屬心態做好術前談話，預防性講解術后并發癥及相關表現，適當寬慰患者，建立信任，戰勝疾病的信心與勇氣；術后關心與溝通，緩解其緊張情緒，以便積極配合臨床診療與護理；囑患者適量飲水，避免水中毒，對意識不清者，盡早通過鼻飼或靜脈途徑給予適量水量。(2)鈉離子紊亂鈉循證護理觀察要點：護士需悉知血生化正常值，術前護理措施同前述。術后遵醫囑早晚抽血查生化，及時協助醫生發現并處置；單純性高鈉的患者應補充外源性ADH，同時多飲水以稀釋血液，可采用少量多次飲用溫開水，并限制鈉鹽的攝入量，靜脈補液改用5%或10%葡萄糖，飲食以低鈉飲食為主。單純性低鈉的患者，護士應協助醫師鑒別抗利尿激素異常綜合征(SIADH)或腦性鹽耗綜合征(CSWS)，并對癥治療。如為SIADH，應在補鈉的同時限制水的攝入量，靜脈補液以晶體液為主。切勿短期快速輸入過多高滲液體，以免引起腦橋中央髓鞘溶解癥或腦橋外髓鞘溶解癥，造成腦損害甚至死亡。如為CSWS，應遵醫囑補充鈉鹽，同時補充液體以擴容[5]。

1.3觀察指標 觀察兩組患者并發癥發生率(含尿崩癥及鈉離子紊亂)、嚴重程度(連續觀察24、48及72 h)、水鈉紊亂被糾正的速度、住院時間和住院費用情況。水鈉紊亂得到糾正是指術后首次發現水鈉紊亂到水鈉恢復正常并穩定數天。

2 結 果

2.1兩組并發水鈉紊亂情況比較 術后對照組尿崩癥16例(31.4%)，鈉離子紊亂15例(29.4%)；觀察組尿崩癥17例(32.7%)，鈉離子紊亂14例(26.9%)。術后兩組水鈉紊亂發生率無顯著變化(P>0.05)；對照組尿崩癥尿量較實驗組多(P<0.05)；術后24、48及72 h監測的實驗組水鈉紊亂的嚴重程度顯著低于對照組，且糾正速度明顯快于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發水鈉紊亂情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組住院時間及住院費用比較 對照組住院時間(14.25±0.40) d，住院費用(4.64±0.07)萬元；實驗組住院時間(12.59±0.35) d，住院費用(4.11±0.08)萬元。實驗組住院天數及住院費用少于對照組(P<0.05)。

3 討 論

顱咽管瘤是鞍區常見腫瘤，由于鞍區解剖結構復雜，顱咽管瘤手術常影響垂體和視丘下部，術后患者常并發尿崩癥及水鈉電解質紊亂等，嚴重者甚至可能危及生命[6]。良好的圍術期護理，既可以減輕患者并發癥的嚴重程度，加快恢復，同時可以縮短住院時間、減少醫療費用，因此，針對顱咽管瘤的患者行全程圍手術期的循證護理尤為重要。鞍區腫瘤術后并發癥的發生與腫瘤部位、手術方式、術后病理性質等多種臨床因素密切相關，因此本課題組僅以顱咽管瘤入組，避免因以上因素的干擾導致實驗設計的不合理和統計分析的偏倚，而術后并發癥的發生率無明顯差異也提示該課題設計方式的科學性。本課題組通過對顱咽管瘤患者采用常規護理的基礎上，輔以圍手術期的循證護理，以術后并發癥的發生率、水鈉紊亂的嚴重程度和糾正速度、患者住院時間、費用為觀察點，發現盡管對照組也采用了飲食護理指導及健康教育，但未對患者進行預見性護理及針對性的心理護理干預，因此盡管術后并發癥的發生率相似，但與實驗組相比，并發癥更為嚴重且更難以糾正，并發癥的有效糾正是患者術后恢復的關鍵，圍手術期的循證護理可協助臨床醫師及時發現患者前驅癥狀，有助于縮短并發癥的診療過程，提高臨床救治效率，加快術后恢復。

在臨床診療過程中，監測術后24、48及72 h的鈉離子情況是評估其水鈉紊亂嚴重程度的重要指標。本課題組通過監測該指標，可有效評價鈉離子紊亂的嚴重程度，同時從側面了解鈉離子紊亂糾正的速度，隨著水鈉紊亂的快速糾正，患者在院的天數和住院費用均可縮短與降低。通過圍手術期循證護理干預，對患者及其家屬進行顱咽管瘤術后并發癥宣教，可指導家屬有效觀察患者精神、皮膚彈性、尿量及尿色澤等臨床指標，協助醫護及時發現水鈉紊亂，對其進行飲食指導，加速糾正速度；另外針對性的心理健康指導，還能消除患者的不信任與悲觀不良情緒，從而更好地配合醫護治療，促進術后恢復。

綜上所述，顱咽管瘤患者實施循證護理可有效減輕患者術后水鈉紊亂的嚴重程度，加快患者水鈉紊亂的糾正，縮短患者平均住院時間，減少住院費用，促進患者康復，改善護理質量。