PFNA內固定術與髖關節置換術治療老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折的安全性和有效性分析

王旭剛 陳軍 王志奇 王守剛 張軍 高明

(西安醫學院附屬寶雞醫院骨一科，西安 寶雞 721006)

股骨間粗隆骨折是臨床上常見的骨科疾病，骨折后不易愈合，嚴重者將會發生髖內翻[1]。患者骨折后臨床表現為疼痛、腫脹、壓痛，嚴重者將會引起功能障礙，影響患者健康及生活。髖關節置換術是股骨粗隆間骨折患者中常用的手術治療方法，雖然能改善患者關節功能，減輕患者疼痛，但是手術價格昂貴，再加上患者多為老年人群，導致患者手術耐受性較差[2]。PFNA內固定術是一種新型的股骨近端內固定系統，繼承了PFN優點，在設計上有所創新，操作更加簡單[3]。研究[4]表明，將PFNA內固定術用于老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折患者中手術創傷較小，具有較高的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2018年6月以老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折收治的患者80例，根據信封抽簽原則分為對照組和觀察組，各40例。對照組男27例，女13例；年齡60～89歲，平均(73.25±5.77)歲；致傷原因：車禍傷14例，摔傷18例，墜落傷8例；骨折類型：閉合性骨折37例，開放性骨折3例；Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型16例。觀察組男24例，女16例；年齡61～90歲，平均(74.11±5.79)歲；致傷原因：車禍傷15例，摔傷16例，墜落傷9例；骨折類型：閉合性骨折36例，開放性骨折4例；Evans分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型15例。納入標準：符合老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折臨床診斷標準[5]；符合髖關節置換術、PFNA內固定術治療適應證；對患者的檢查、治療均在醫囑下完成。排除標準：合并骨腫瘤或伴有其他部位骨折者；符合手術治療適應癥但是圍術期伴有嚴重并發癥需要終止手術治療者；合并精神異常或伴有交流障礙者。本研究均在醫院倫理委員會監管下完成，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用髖關節置換術治療，行腰硬聯合麻醉，患者保持健側臥位姿勢，患側位于上方，術前完成常規檢查，選擇髖關節外側入路，在股骨大粗隆部位作長為8～10 cm的手術切口，鈍性分離肌肉、組織，充分暴露股骨頸；在小粗隆上方1 cm鋸斷股骨頸，去除股骨頭，清除髖臼內殘余組織；完成粗隆復位，鋼絲局部綁扎、固定；滿意后對股骨進行擴髓，結合每一位患者情況選擇合適型號的股骨柄，安裝股骨假體，試模，利用脈沖沖洗器完成髓腔沖洗，安置股骨柄遠端，完成股骨柄安裝，選擇合適的大小雙極人工股骨頭假體，檢查髖關節的穩定性，滿意后放置引流管完成手術[6-7]。觀察組采用PFNA內固定術治療，全身麻醉生效后，患者安置牽引架上，在C臂X線下對股骨粗隆間骨折部位完成閉合復位；患者保持復位狀態，術區常規消毒、鋪巾；在患肢股骨大粗隆頂點部位完成定位，在肢體近端縱行作長為4～5 cm切口，逐層切開皮膚、肌肉，確定股骨大粗隆頂點，在開口器的輔助作用下插入導針，利用X線確認導針的準確位置；以該導針作為參考，逐步擴髓，插入合適長度的髓內釘；對于股骨近端作長為1 cm的手術切口，在瞄準器下旋入螺旋刀片，再擰入遠端髓內釘靜態鎖定釘，安裝尾帽；兩組術后均進行6個月隨訪，對患者效果進行評估[8]。

1.3觀察指標 (1)圍術期指標，記錄兩組手術切口長度、術中出血量、手術、住院、術后開始負重及骨折愈合時間；(2)髖關節功能，采用髖關節Harris評分量表對兩組手術前、術后1個月、3個月及6個月關節功能進行評估，量表總分100分，分值越高，治療效果越理想[9]；(3)并發癥，記錄兩組術后深靜脈血栓、切口感染、內固定斷裂、局部水腫及其他發生率。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期指標比較 觀察組與對照組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組切口長度、術中出血量、手術及住院時間，均短(少)于對照組(P<0.05)；觀察組術后開始負重時間，長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2兩組患者髖關節功能比較 兩組手術前髖關節Harris評分無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1個月、3個月及6個月髖關節Harris評分均高于手術前(P<0.05)；觀察組手術后1個月、3個月及6個月髖關節Harris評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者髖關節功能比較[分，

2.3兩組并發癥發生率比較 觀察組深靜脈血栓1例(2.50%)，切口感染0例(0.00%)，內固定斷裂0例(0.00%)，局部水腫1例(2.50%)，其他1例(2.50%)。對照組深靜脈血栓0例(0.00%)，切口感染1例(2.50%)，內固定斷裂1例(2.50%)，局部水腫2例(5.00%)，其他2例(5.00%)。兩組術后深靜脈血栓、切口感染、內固定斷裂、局部水腫及其他發生率無統計學意義(χ2=1.295、0.896、0.773、0.216、2.105，P>0.05)。

3 討 論

近年來，PFNA內固定術在老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折患者中得到應用，且效果理想。

本文結果顯示，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義；觀察組切口長度、術中出血量、手術及住院時間均短(少)于對照組；觀察組術后開始負重時間長于對照組。由此得出，將PFNA內固定術用于老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折患者中創傷較小，利于患者恢復。PFNA內固定術是一種新型的手術治療方法，具有固定更有效、操作更簡單等優點，具體如下：(1)該固定繼承了原PFN優點，能獲得相同的生物力學特點；固定時取代了傳統的2枚螺釘固定，對于未鎖定的螺旋刀片以自旋轉方式進入骨質，能發揮填壓效果；同時，刀片表面積相對較寬，能獲得理想的錨合力[10]；(2)固定時僅需要打入1枚螺旋刀片，具有更廣的適應證；(3)該固定模式主釘設計為空心，能獲得準確的入釘點定位，有助于髖關節功能的恢復。本文結果顯示，觀察組術后1個月、3個月及6個月髖關節Harris評分均高于對照組。兩組術后深靜脈血栓、切口感染、內固定斷裂、局部水腫及其他發生率無統計學意義。提示PFNA內固定術能獲得較高的安全性，有助于提高患者手術耐受性。但是，盡管PFNA內固定術具有良好的治療效果，患者臨床使用時仍應遵循其手術適應及禁忌癥。對于小粗隆處粉碎性骨折嚴重，且后內側結構完整性遭到破壞者，不宜使用PFNA內固定術治療；同時，對于嚴重骨質疏松癥患者，尤其是Singh分級為1～2級者，不宜使用PFNA手術，術后容易增加松動、脫釘發生率。因此，為了提高手術成功率，術前應加強影像學檢查，了解骨折的性質、類型，對于符合PFNA內固定術治療適應證者方可進行手術治療；對于不符合PFNA內固定術治療適應癥者可考慮髖關節置換術等方法治療，避免延誤最佳治療時機。