腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的麻醉管理

陸方舟　張廣建

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的麻醉管理效果及方法。方法 回顧性分析腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術52例患者的臨床資料， 觀察其手術效果。結果 52例患者均安全度過麻醉及手術， 無麻醉并發癥， 麻醉時間120～250 min。術中分離腎上腺瘤體時有9例患者血壓升高明顯， 其中5例為嗜鉻細胞瘤， 4例為原發性醛固酮增多癥， 即收縮壓上升超過原水平30%或收縮壓>200 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 需用酚妥拉明降壓。瘤體分離切除后11例患者舒張壓下降5%～10%， 加快輸液后血壓維持正常， 需少量推注去甲腎上腺素， 預防進一步下降。有3例嗜鉻細胞瘤患者舒張壓下降>10%， 需加快輸液的同時直接采用去甲腎上腺素泵注維持， 術后仍需維持3～5 d， 需進入重癥監護病房（ICU）監護。結論 認 真合理的圍手術期麻醉管理是腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的安全保障。

【關鍵詞】 腎上腺腫瘤;麻醉管理;腹腔鏡

腎上腺腫瘤一般都是良性占位， 主要有嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥及無功能腺瘤等。因腎上腺因位置深， 腫瘤瘤體偏小， 特別適合微創腹腔鏡手術， 但腹腔鏡手術對麻醉有一定要求， 而且功能性腎上腺腺瘤異常分泌可引起血壓升高， 術前、術中及術后血壓波動很常見， 所以對圍手術期麻醉管理要求更高。本文總結2015～2018年腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術52例患者的臨床資料， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015～2018年本院腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術52例患者， 其中男23例， 女29例;年齡27～79歲， 平均年齡49.3歲;體重55～85 kg， 平均體重63.8 kg。美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級， 其中Ⅰ級22例， Ⅱ級22例， Ⅲ級8例。原發性醛固酮增多癥29例， 嗜鉻細胞瘤8例， 皮質醇增多癥5例及無功能腺瘤10例;左側27例， 右側25例。CT提示腎上腺占位最大直徑0.8～5.5 cm。有功能腺瘤術前均有高血壓表現， 需服藥治療控制血壓， 原發性醛固酮增多癥患者均有不同程度的低鉀， 無功能腺瘤3例有高血壓。所有患者術前除常規準備外， 需檢查腎上腺功能， 所有患者均化驗：血腎上腺素、皮質醇、腎素、血管緊張素及醛固酮等， 結果顯示：42例患者均出現一項或多項結果異常。

1. 2 術前準備 嗜鉻細胞瘤患者術前需服用α-受體阻滯劑， 控制血壓接近正常15～30 d， 術前2 d予以輸血輸液擴容。原發性醛固酮增多癥患者需口服螺內酯片（商品名：安體舒通）及鉀制劑補鉀致正常水平。其他高血壓患者服用降壓藥控制血壓。

1. 3 方法 術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉注射液（魯米那）0.1 g， 阿托品0.5 mg。進入手術室后接心電監護， 麻醉方法采用靜脈或吸入復合麻醉。麻醉前局部麻醉（局麻）下橈動脈穿刺置管， 直接連續實時監測橈動脈壓， 備酚妥拉明、尼卡地平、多巴胺、去甲腎上腺素及利多卡因等術中應急調節血壓及心率異常波動。采用咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨、依托咪酯或異丙酚誘導后氣管插管。麻醉維持用異氟醚、異丙酚、芬太尼及維庫溴銨。常規頸靜脈置管， 術中監測有創血壓、中心靜脈壓、心電圖、心率、脈搏、血氧飽和度、潮氣量、氣道壓力等。術中呼吸機采用間隙正壓通氣模式， 根據血氣分析調整呼吸參數。麻醉平穩后將患者搬放為側臥位， 術中腹腔鏡手術的氣腹壓力為12～14 mm Hg。有功能的腎上腺腺瘤在游離腫瘤時血壓會波動， 特別是腎上腺嗜鉻細胞瘤， 血壓波動更明顯， 腫瘤主要營養血管未斷離之前， 血壓會升高， 需用酚妥拉明或硝普鈉持續泵注， 根據血壓升高情況調節速度。營養腎上腺占位的血管斷離后或腫瘤切除后， 血壓會有下降， 這時需加快晶體、膠體的輸入， 維持中心靜脈壓在6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 如加快輸液不能維持血壓， 特別是嗜鉻細胞瘤患者， 需要采用去甲腎上腺素持續微泵推注。術后需嚴密觀測血壓、心率及血氧飽和度， 有的患者去甲腎上腺素需維持3～5 d， 有功能的腎上腺瘤術后常規用皮質醇一段時間防皮質醇過低。

1. 4 觀察指標 觀察患者麻醉及手術情況， 記錄麻醉時間， 并觀察患者血壓情況。

2 結果

52例患者均安全度過麻醉及手術， 無麻醉并發癥， 麻醉時間120～250 min。術中分離腎上腺瘤體時有9例患者血壓升高明顯， 其中5例為嗜鉻細胞瘤， 4例為原發性醛固酮增多癥， 即收縮壓上升超過原水平30%或收縮壓>200 mm Hg， 需用酚妥拉明降壓。瘤體分離切除后11例患者舒張壓下降5%～10%， 加快輸液后血壓維持正常， 需少量推注去甲腎上腺素， 預防進一步下降。有3例嗜鉻細胞瘤患者舒張壓下降>10%， 需加快輸液的同時直接采用去甲腎上腺素泵注維持， 術后仍需維持3～5 d， 需進入ICU病房監護。

3 討論

3. 1 術前準備 52例腎上腺腫瘤患者術前的血腎上腺素、皮質醇、腎素、血管緊張素及醛固酮化驗結果顯示：42例患者均出現一項或多項結果異常。因此術前對腎上腺相關激素檢查是必須的， 有高血壓患者需用藥控制血壓基本正常。有研究顯示， 嗜鉻細胞瘤患者需服用α-受體阻滯劑， 控制血壓接近正常15～30 d， 術前2 d予以輸血輸液擴容[1， 2]。

3. 2 麻醉方法及藥物選擇 麻醉選擇為靜脈或吸入復合麻醉， 氣管插管?？紤]單純硬膜外阻滯麻醉肌松會給腹腔鏡手術帶來困難， 硬膜外阻滯麻醉還會阻斷交感神經的傳導， 致外周血管擴張， 有可能影響術后血壓波動， 嚴重患者的難以控制血壓， 所以不提倡[2]。全身麻醉藥物選擇應對交感神經無刺激的藥物， 如咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨、依托咪酯或異丙酚， 避免使用嗎啡、吩噻嗪、潘庫溴銨及琥珀膽堿等[1]。誘導時可采用單純靜脈藥物或靜脈吸入復合誘導， 合理使用利多卡因及β-受體阻滯劑， 可以避免血壓及心率顯著波動。

3. 3 氣腹對生理功能的影響 后腹腔鏡手術需側臥位， 這種體位會致肺順應性下降20%左右， 另外， 氣腹會致腹內壓增高及膈肌上抬， 會影響通氣/血流比值， 容易導致低氧血癥。氣腹也會導致靜脈回流下降， 時間較長的手術會致二氧化碳吸收， 會使血管擴張及心肌收縮力下降。所以術前需檢查評估心肺功能， 如心肺功能減退明顯， 不宜選擇后腹腔鏡手術。

3. 4 血管活性藥物的應用 術中部分患者會出現較明顯即血壓升高收縮壓上升超過原水平30%或收縮壓>200 mm Hg， 需用酚妥拉明或硝普鈉降壓[4， 5]， 降壓從小劑量開始， 效果不明顯適當加量， 如出現反應性心率加快， 用β-腎上腺素能受體阻滯劑艾司洛爾等治療。一旦血壓有下降， 降壓藥立即減慢推注或停止。腫瘤切除后會出現低血壓， 如血壓下降較慢， 只需加快輸液速度， 血壓下降明顯， 需持續輸注去甲腎上腺素糾正血壓。嗜鉻細胞瘤患者術后血兒茶酚胺多有下降， 而且術后數天才能恢復正常， 所以去甲腎上腺素使用需適當延長時間。

腎上腺腫瘤大部分有分泌功能， 加上術中對瘤體的刺激擠壓會使分泌激素一過性升高， 使術中血壓波動明顯， 而瘤體切除后又使激素下降。所以， 術前用藥物對血壓控制以及術中備血管活性藥物相當重要[6]。術后根據血壓情況繼續用血管活性藥物。腎上腺手術現常規使用腹腔鏡手術， 創傷小、恢復快、對瘤體刺激又小。麻醉方法采用靜脈或吸入復合麻醉最安全有效。

總之， 認真合理的圍手術期麻醉管理是腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的安全保障。

參考文獻

[1] 王鍔， 曠滿秀. 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉處理. 中國內鏡雜志， 2006， 12（9）：961-963.

[2] 阮林， 黃冰， 黎陽， 等. 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉與管理. 微創醫學， 2008， 3（1）：26-27.

[3] 劉一華. 全身麻醉聯合硬膜外阻滯與單純全身麻醉用于腹腔鏡下腎上腺手術的比較. 實用醫學雜志， 2008， 24（13）：2253-2254.

[4] 鄧小明， 姚尚龍. 現代麻醉學. 北京：人民衛生出版社， 2014： 1669-1671.

[5] 張靚， 韓志強， 鐘海燕. 控制性降壓在嗜鉻細胞瘤圍麻醉期的研究進展. 醫學綜述， 2015， 21（24）：4432-4434.

[6] 楊家駒， 思永玉， 鄧新波， 等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的麻醉處理. 云南醫藥， 2011（1）：60-62.

[收稿日期：2018-11-14]