不同手術方式治療輸尿管結石的效果對比觀察

龔娟　盧童

【摘要】 目的 探索微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）與輸尿管鏡碎石術（URL）在輸尿管結石治療中的應用效果。方法 120例輸尿管結石患者， 根據手術方法不同分為MPCNL組和URL組， 每組60例。MPCNL組患者采用MPCNL治療， URL組患者采用URL治療。對比兩組患者的一次結石清除率、術后并發癥發生情況、圍手術期指標。結果 URL組患者一次結石清除率為75.0%， 明顯低于MPCNL組的95.0%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;URL組患者術后并發癥發生率為6.67%， 與MPCNL組的10.00%對比差異無統計學意義（P>0.05）;URL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于MPCNL組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 MPCNL治療輸尿管結石一次結石清除率高， 但是對患者的手術創傷較大;URL的一次結石清除率不高， 但是手術創傷小， 有利于患者術后恢復;兩種術式各有優缺點， 臨床醫師應綜合評估患者的病情， 選擇合適的手術方法治療。

【關鍵詞】 輸尿管結石;微創經皮腎鏡取石術;輸尿管鏡碎石術;一次結石清除率;手術創傷

輸尿管結石是泌尿系統的常見疾病， 其好發病于20～ 40歲的青壯年， 常合并尿路梗阻、感染等， 甚至誘發腎積水、腎功能異常等[1， 2]。在治療上多采用手術治療， 包括體外沖擊波碎石術、超聲波碎石、腔內取石術等。其中MPCNL和URL是常見的兩種腔內取石術， 本研究探討兩種術式的優缺點， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院泌尿外科2016年4月～2018年5月 收治的120例輸尿管結石患者作為研究對象， 全部患者均經泌尿系CT、腹平片（KUB）等檢查確診， 全部患者知情同意參與本研究， 本研究經本院倫理委員會批準。根據手術方法不同將患者分為MPCNL組和URL組， 每組60例。MPCNL組患者中男39例， 女21例;年齡28～67歲， 平均年齡（51.1± 8.4）歲;左側結石32例， 右側結石28例;復雜性結石23例。URL組患者中男42例， 女18例;年齡25～69歲， 平均年齡（51.4±8.6）歲;左側結石30例， 右側結石30例;復雜性結石25例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 MPCNL組 患者采用MPCNL治療。給予全身麻醉， 取截石位， 于輸尿管硬鏡下置入F5號輸尿管導管， 留置18號 雙腔尿管引流尿液并與輸尿管導管， 協助患者取俯臥位， 腹部墊軟枕使得背部呈一個平面， 然后在B超的引導下選擇 11肋下腋后線到肩胛線范圍內腎中盞后入路， 選用18G腎穿刺針于與水平線30～60°的角進針， 當有尿液溢出時拔除針芯， 若無尿液溢出， 可稍稍用力回抽可見尿液排出后， 然后置入斑馬導絲， 退出穿刺針， 于穿刺點為中心切開皮膚 0.5～1.0 cm， 沿著導絲使用筋膜擴張器從F6擴張到F14后建立工作通道。于導絲引導和灌注泵沖洗下， 在輸尿管硬鏡的直視下進入腎盂和輸尿管， 尋找結石。當找到結石后用取石鉗取出結石， 并留置雙J管， 結束手術。

1. 2. 2 URL組 患者采用URL治療。給予硬膜外麻醉或全身麻醉， 取膀胱截石位， 留置F8橡膠導尿管引流膀胱， 經尿道直視下插入輸尿管硬鏡， 找到輸尿管開口后， 然后經輸尿管硬鏡工作通道插入導絲。沿著導管進鏡， 利用灌注泵加壓注水， 擴大輸尿管口， 并沿著軸線旋轉入鏡， 當發現結石后， 置入-550 μm激光光纖， 連接鈥激光機， 對準結石的中心碎石， 并根據結石大小調節輸出能量， 以0.2 J逐漸遞增， 將結石粉碎到3 mm以下， 留置雙J管， 結束手術。

1. 3 觀察指標 觀察并對比兩組患者一次結石清除率、圍手術期指標（手術時間、術中出血量、術后住院時間）、術后并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者一次結石清除率對比 URL組患者一次結石清除率為75.0%（45/60）， 低于MPCNL組的95.0%（57/60）， 差異具有統計學意義（χ2=9.412， P=0.002<0.05）。

2. 2 兩組患者術后并發癥發生情況對比 URL組患者術后并發癥發生率為6.67%， 與MPCNL組的10.00%對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者圍手術期指標對比 URL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于MPCNL組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管結石是泌尿系統的常見疾病， 由于輸尿管管腔狹窄， 結石極易在狹窄處發生嵌頓、梗阻等現象， 阻塞尿液的排出， 引起腎積水， 嚴重者還會影響患側腎臟功能;而結石長時間的嵌頓還會損傷輸尿管黏膜， 誘發息肉， 加大治療難度[3]。由于輸尿管結石的位置較為特殊， 在治療上多采用體外沖擊波碎石術、開放性手術、微創手術等治療。隨著腔鏡技術的發展， 腔內手術逐漸成為輸尿管結石的主要治療方法。

URL是常用的腔內治療手段之一， 其具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點， 對于輸尿管中下段結石首選URL術治療。但是復雜性輸尿管結石， 尤其是輸尿管上段結石， 因輸尿管狹窄、肉芽組織包裹結石等的影響， 導致URL的治療成功率低[4]。另外， 與其他手術方式相比， URL術更易出現結石移位、輸尿管穿孔等情況， 但是在處理雙側輸尿管結石上卻具有顯著的優勢[5]。結合臨床實踐， 作者認為在URL術中為避免結石的移位現象， 應用碎石探桿將結石固定于輸尿管側壁后， 再自結石邊緣向中心碎石， 緩慢沖洗， 可以很大程度上避免結石移位或是進入腎盂等意外情況。

本研究結果顯示 URL組患者一次結石清除率為75.0%， 明顯低于MPCNL組的95.0%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;URL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于MPCNL組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。說明雖然URL手術的一次結石清除率不高， 但是其對患者造成的創傷較小。MPCNL術主要適用于合并腎臟中重度積水、輸尿管狹窄扭曲、肉芽組織完全包裹結石的患者中， 但是對于合并凝血功能異常、心肺功能異常、糖尿病等疾病的患者則不適用[6， 7]。在MPCNL操作中應盡可能選擇腎中盞入路， 經后組腎盞穹隆部穿刺， 以免腎盞頸間穿刺引起的大出血。

綜上所述， URL和MPCNL在輸尿管結石治療中各有優缺點， 臨床醫師應綜合評估患者的病情， 評估手術風險和難度， 選擇合適的手術方式， 提高手術成功率， 減輕手術創傷， 促進患者術后早日康復。

參考文獻

[1] 韓宏勇， 魏敏， 趙麗紅， 等. 體外沖擊波碎石治療后不同手術時機對輸尿管結石患者療效、安全性及生活質量的影響比較. 中國基層醫藥， 2017， 24（17）：2607-2610.

[2] 古劍. 不同手術方法治療輸尿管結石的臨床分析. 數理醫藥學雜志， 2016， 29（5）：678-679.

[3] 邴建勇， 奚曉龍， 樸慶華， 等. 兩種不同方法對輸尿管結石碎石成功率及并發癥的影響. 中國醫藥導報， 2013， 10（6）：40-41， 44.

[4] 邵勇， 邱中笑. 不同手術時機對輸尿管鏡下鈥激光碎石術療效的影響. 現代實用醫學， 2018， 30（1）：76-77.

[5] 韋明慧， 甘能中， 蒙承山. ESWL、URL及PCNL術治療輸尿管結石的療效及優缺點比較研究. 現代醫學與健康研究電子雜志， 2018， 2（8）：37， 39.

[6] 廖勇， 李康， 黃建林， 等. 不同手術方式治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較. 昆明醫科大學學報， 2014， 35（2）：73-76.

[7] 李洪波， 宋文明. 不同手術方式治療腎及輸尿管結石的療效觀察. 中國醫療前沿， 2013（11）：56-57.

[收稿日期：2018-09-26]