單、雙孔胸腔鏡肺大皰切除術治療單側自發性氣胸患者的療效比較

張磊　鄒玲

【摘要】 目的 探究單、雙孔胸腔鏡肺大皰切除術治療單側自發性氣胸患者的臨床應用效果。 方法 78例單側自發性氣胸患者， 按照手術方案的不同分為單孔組與雙孔組， 各39例。雙孔組實施雙孔胸腔鏡肺大皰切除術， 單孔組實施單孔胸腔鏡肺大皰切除術。①對比兩組圍術期基本情況， 包括術中出血量、術后引流量、手術時間、留管時間及住院時間。②對比兩組術后3 d、3個月、6個月的視覺模擬評分法（VAS） 評分。③對比兩組術前、術后7 d血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）及白細胞介素-1（IL-1）水平。④對比兩組并發癥發生情況。結果 兩組手術時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;單孔組留管時間及住院時間短于雙孔組， 術中出血量及術后引流量少于雙孔組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。單孔組術后3 d、3個月、6個月的VAS評分分別為（2.58±0.64）、（1.34±0.51）、（0.93±0.19）分， 均低于雙孔組的（4.79±0.82）、（2.26±0.63）、（1.16±0.48）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。術前， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;術后7 d， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平均較本組術前降低， 且單孔組降低程度優于雙孔組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。兩組并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（χ2=1.412， P>0.05）。結論 相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術應用于單側自發性氣胸患者， 可縮短恢復時間， 緩解術后疼痛， 促進炎癥吸收。

【關鍵詞】 雙孔胸腔鏡肺大皰切除術;單孔胸腔鏡肺大皰切除術;單側自發性氣胸

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of single-port and double-port thoracoscopic bullaectomy for patients with unilateral spontaneous pneumothorax. Methods A total of 78 patients with unilateral spontaneous pneumothorax were divided by different surgical regimens into single-port group and double-port group， with 39 cases in each group. Double-port group received double-port thoracoscopic bullaectomy， and single-port group received single-port thoracoscopic bullaectomy. ① The basic perioperative conditions of the two groups were compared， including intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume， operation time， indwelling time and hospitalization time. ② Visual analogue scale （VAS） scores were compared between the two groups at 3 d， 3 months and 6 months after operation. ③ Serum tumor necrosis factor -α（TNF-α）， C-reactive protein （CRP） and interleukin-1 （IL-1） levels were compared between the two groups before and 7 d after operation. ④ Occurrence of complications were compared between the two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. Single-port group had indwelling time and hospitalization time than double-port group， and less intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume than double-port group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Single-port group had lower VAS scores at 3 d， 3 months and 6 months after operation respectively as （2.58±0.64）， （1.34±0.51） and （0.93±0.19） points than （4.79±0.82）， （2.26±0.63） and （1.16±0.48） points in double-port group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before operation， both groups had no statistically significant difference in serum CRP， TNF-α and IL-1 （P>0.05）. At 7 d after operation， both groups had lower serum CRP， TNF-α and IL-1 than those before operation， and single-port group had better decline degree than double-port group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of complications （χ2=1.412， P>0.05）. Conclusion Compared with double-port thoracoscopic bullaectomy， single-port thoracoscopic bullaectomy for unilateral spontaneous pneumothorax can shorten the recovery time， alleviate postoperative pain and promote the absorption of inflammation.

【Key words】 Double-port thoracoscopic bullaectomy; Single-port thoracoscopic bullaectomy; Unilateral spontaneous pneumothorax

單側自發性氣胸是臨床急癥之一， 多由肺大皰破裂所致， 好發于青年男性， 發病率呈逐年上升趨勢， 嚴重時可致患者死亡[1]。手術是臨床治療單側自發性氣胸的首選方案， 其中傳統電視胸腔鏡肺大皰切除術一般常采用三孔法， 雖可取得一定治療效果， 但其創傷、操作難度較大， 易發生并發癥， 而雙孔胸腔鏡肺大皰切除術操作簡單、創傷較小， 但易造成肋間神經、肌肉受損;單孔胸腔鏡肺大皰切除術則是在雙孔胸腔鏡肺大皰切除術基礎上改良創新， 操作更加便捷、創傷更小， 可有效避免損傷血管、神經。本研究選取78例單側自發性氣胸患者， 對比分析單、雙孔胸腔鏡肺大皰切除術的臨床有效性與安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年7月～2017年12月本院單側自發性氣胸患者78例， 按照手術方案的不同分為單孔組與雙孔組， 各39例。其中， 單孔組男25例， 女14例;年齡20～38歲， 平均年齡（29.13±4.08）歲;發作次數：29例初次， 10例≥2次;肺壓縮程度：7例<30%， 25例30%～60%， 7例>60%。雙孔組男26例， 女13例;年齡21～37歲， 平均年齡（28.92±3.94）歲;發作次數：28例初次， 11例≥2次;肺壓縮程度：8例<30%， 26例30%～60%， 5例>60%。兩組患者的性別、年齡、發作次數、肺壓縮程度等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1. 2 納入及排除標準 ①納入標準：患者及家屬知情并簽署同意書。②排除標準：開胸手術;伴有肺部惡性腫瘤;嚴重心肝腎等功能不全;手術禁忌證;既往有精神病史。

1. 3 方法

1. 3. 1 單孔組 行單孔胸腔鏡肺大皰切除術。全身麻醉， 取健側臥位， 于第4肋間腋中線、腋前線中點行切口（長度約為2～3 cm）， 分離皮膚組織， 打開胸壁， 進入胸腔。使用鈦夾、電刀等處理胸腔粘連。止血后， 將切口保護套放入胸壁切口， 并置入腔鏡及器械， 仔細探測觀察胸腔情況。重點探查無顯著肺大皰者下葉背段及上葉尖段;肺大皰患者以無齒圓鉗夾夾持、提拉肺大皰， 使用內鏡切割縫合器夾閉肺組織（經塑形處理）， 切除肺大皰。行電凝燒灼、鈦夾夾閉等處理較小肺大皰。對未出現漏氣缺口或肺大皰者行常規胸膜固定、肺尖部切除術， 以降低氣胸復發率;若術中肺組織切除過多， 松解肺韌帶， 改善肺復張。最后溫鹽水沖洗胸腔， 檢查有無漏氣缺口處， 留置引流管。

1. 3. 2 雙孔組 行雙孔胸腔鏡肺大皰切除術。于第4肋間腋前線行操作孔（長度約為1～2 cm）， 并于第6肋間、腋中線行觀察孔（長度約為1～2 cm）， 剩余手術步驟參照單孔組。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①對比兩組圍術期基本情況， 包括術中出血量、術后引流量、手術時間、留管時間及住院時間。②以VAS評分法評估兩組術后3 d、3個月、6個月的疼痛程度。總分0～10分， 0分：無痛， 10分：劇烈疼痛。③對比兩組術前、術后7 d血清TNF-α、CRP、IL-1水平。血清檢測：分別于術前、術后7 d空腹取3 ml靜脈血， 離心時間為10 min， 3000 r/min， 分離血清， 采用酶聯免疫吸附法檢測TNF-α、CRP及IL-1， 試劑盒購自天津華津科技有限公司， 嚴格按照試劑盒說明書操作。④對比兩組并發癥發生情況， 包括肺部感染、肺部漏氣、切口感染。

1. 5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組圍術期基本情況比較 兩組手術時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;單孔組留管時間及住院時間短于雙孔組， 術中出血量及術后引流量少于雙孔組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后3 d、3個月、6個月的VAS評分比較 單孔組術后3 d、3個月、6個月的VAS評分分別為（2.58±0.64）、（1.34±0.51）、（0.93±0.19）分， 均低于雙孔組的（4.79±0.82）、（2.26±0.63）、（1.16±0.48）分， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術前、術后7 d血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較 術前， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）; 術后7 d， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平均較本組術前降低， 且單孔組降低程度優于雙孔組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組并發癥發生情況比較 術后， 單孔組出現1例肺部漏氣、1例肺部感染， 并發癥發生率為5.13%（2/39）;雙孔組出現2例肺部漏氣、1例切口感染、2例肺部感染， 并發癥發生率為12.82%（5/39）。兩組并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（χ2=1.412， P>0.05）。

3 討論

三孔胸腔鏡肺大皰切除術于腋后線行操作孔， 易損傷肋間神經， 且其術后疼痛顯著， 預后效果較差;雙孔胸腔鏡肺大皰切除術合并主、副操作孔， 可有效減輕手術創傷， 降低神經損傷發生風險， 但減輕術后疼痛效果有限[2-4]。

相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術具有以下優勢：①僅需行1個切口， 瘢痕遺留較少[5]， 易被患者接受;②僅于1根肋間行切口， 可減少術中反復操作， 避免肋間神經及肌肉受損， 緩解術后疼痛[6-8];③摒棄背部操作孔， 可明顯減少術后引流量， 縮短引流時間， 加快病情轉歸[3]。曹紀偉等[9]研究發現， 相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術安全性較高， 且手術創傷較小、術后疼痛較輕， 有助于病情快速康復。本研究結果顯示， 兩組手術時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;單孔組留管時間及住院時間短于雙孔組， 術中出血量及術后引流量少于雙孔組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。單孔組術后3 d、3個月、6個月的VAS評分分別為（2.58±0.64）、（1.34±0.51）、（0.93±0.19）分， 均低于雙孔組的（4.79±0.82）、（2.26±0.63）、（1.16±0.48）分， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。提示與雙孔胸腔鏡肺大皰切除術對比， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術應用于單側自發性氣胸患者可有效縮短病情恢復時間， 減輕術后疼痛。

TNF-α是炎性反應啟動因子， 可釋放大量促炎因子;IL-1由巨噬細胞合成， 參與機體免疫細胞的增殖與分化;CRP水平與創傷嚴重程度呈正相關[10， 11]。韓文健等[12]研究發現， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術應用于自發性氣胸患者， 可有效促進炎癥吸收。本研究結果顯示， 術前， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）; 術后7 d， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平均較本組術前降低， 且單孔組降低程度優于雙孔組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。兩組并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（χ2=1.412， P>0.05）。提示相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術應用于單側自發性氣胸患者并發癥少， 可有效降低炎癥反應。

綜上所述， 相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術應用于單側自發性氣胸患者， 可縮短恢復時間， 緩解術后疼痛， 促進炎癥吸收， 并發癥少。

參考文獻

[1] 楊揚， 李喆， 劉延風， 等. 改良胸腔鏡在治療自發性氣胸的應用效果. 武警醫學， 2015， 26（10）：985-987.

[2] 李金友， 孫振宇， 顧敏威. 單孔胸腔鏡肺大皰切除術、雙孔胸腔鏡肺大皰切除術及三孔法胸腔鏡手術治療青年人自發性氣胸的對比研究. 實用醫學雜志， 2017， 33（1）：99-101.

[3] 周靜， 孫仲濤， 陳曉. 單孔胸腔鏡手術與傳統胸腔鏡手術在自發性氣胸治療中的療效觀察. 中華全科醫學， 2018， 16（8）：1279-1282.

[4] 李鋼， 甘崇志， 羅青松， 等. 單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸的對比研究. 中國微創外科雜志， 2016， 16（11）：961-964.

[5] 韓京軍， 利煥廉， 曾娜芬， 等. 胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸后復發的危險因素分析. 山東醫藥， 2015（16）：74-76.

[6] 周學海. 胸腔鏡下小切口肺大皰切除術治療自發性氣胸患者的臨床應用分析. 心理醫生， 2015， 21（15）：49-50.

[7] 姚達， 龔立宏， 萬延輝，等. 胸腔鏡下肺大皰切除與縫扎術在治療老年自發性氣胸中的應用及療效. 中國臨床研究， 2015， 28（5）：603-605.

[8] 甄杰， 郭惠明， 葉飛， 等. 用單操作孔VATS肺大皰切除術及胸膜摩擦固定術治療原發性自發性氣胸的效果探析. 當代醫藥論叢， 2016， 14（23）：66-67.

[9] 曹紀偉， 朱紅軍. 單孔胸腔鏡肺大皰切除術與雙孔胸腔鏡肺大皰切除術胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸的療效比較. 腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（7）：508-510.

[10] 徐光. 單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸的效果比較. 中國當代醫藥， 2017， 24（8）：40-42.

[11] 尚攀. 單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸的臨床病例分析. 大連醫科大學， 2014.

[12] 韓文健， 肖龍敏， 吳洪. 單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸的手術效果及對炎癥應激反應的影響. 腹腔鏡外科雜志， 2018， 23（4）：260-263.

[收稿日期：2018-10-09]