2型糖尿病患者腎小球濾過率與糖尿病視網膜病變的相關關系研究

溫良　張繼祥

【摘要】 目的 觀察2型糖尿病患者腎小球濾過率（eGFR）與糖尿病視網膜病變（DR）之間的關系。方法 215例2型糖尿病患者， 收集患者基本信息及實驗室化驗指標等， 分析DR嚴重程度與eGFR的關系。結果 215例患者中男112例（52.1%）， 女103例（47.9%）;平均年齡（61.3±7.2）歲;平均病程（7.3±5.9）年。無DR患者106例（49.3%）， 輕度非增生期糖尿病性視網膜病變（NPDR）患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR 患者24例（11.2%）， 增生性糖尿病視網膜病變（PDR）患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR為（79.2±19.3） ml/（min·1.73 m2）。糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR是有DR的影響因素（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示， 以DR為因變量， 納入糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR， eGFR是DR發生的危險因素;DR嚴重程度與eGFR的關系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1個標準差）， 發生DR風險增加2.54倍（95%CI=1.92， 3.01;OR=2.54;P=0.001<0.05）。結論 eGFR與DR患病及嚴重程度密切相關， 建議在DR的防治中關注eGFR的檢測。

【關鍵詞】 腎小球濾過率;糖尿病視網膜病變;糖尿病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.029

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR） 和糖尿病腎病（diabetic nephropathy， DN）均為糖尿病常見的微血管并發癥。腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate ， eGFR）用于早期了解腎功能減退情況， 在慢性腎病中用于評估功能性腎單位損失的程度及發展情況， 指導腎臟疾病的診斷和治療。近年有研究發現相當部分的糖尿病患者尿白蛋白排泄正常， 但eGFR已經明顯下降[1]。腎小球和視網膜血管有相似的解剖生理特征。為研究eGFR下降是否能夠預測DR的發生和發展， 分析2型糖尿病患者eGFR與DR及其嚴重程度之間的關系， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～12月撫順市眼病醫院糖尿病眼病專科門診連續就診的2型糖尿病患者215例。糖尿病專科門診主要為當地糖尿病患者建立眼科健康檔案， 定期進行眼底隨診。納入標準：①年齡≥30歲;②確診為2型糖尿病。排除標準：①白內障、角膜白斑等影響眼底檢查DR診斷及嚴重程度分級;②1年內曾接受過眼科手術或視網膜光凝等治療。

1. 2 方法 檢查內容包括：性別、年齡等基本信息、糖尿病病程、降糖方式、視力、驗光、眼壓、裂隙燈眼前節檢查及眼底照相等眼科專科檢查以及血尿采集實驗室化驗（尿常規、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸）。應用堿性苦味酸法檢測血肌酐（全自動生化儀型號KHB ZY-1200，?廠家：上海科華， 試紙：DiaSys）， eGFR估算應用我國eGFR課題協作組改良的簡化MDRD方程：（R2=0.95）：eGFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）×1.233（中國人）[2]。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）為腎功能正常;eGFR為60～89 ml/（min·1.73 m2）為腎功能受損;eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）為腎功能不全， 參考依據2012年全球改善腎臟病預后組織工作組公布的慢性腎臟病臨床實踐指南[3]。

1. 3 診斷標準 DR（眼底相機 Kowa 日本）診斷和分級依據2003年國際糖尿病視網膜病變分級標準[4]分為5級：無DR：眼底無病變;輕度NPDR：非增生期糖尿病性視網膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy， NPDR）， 僅有微血管瘤;中度NPDR：界于輕度與重度之間;重度NPDR：無增殖性DR表現（以下任意一項：①4個象限中每個象限多于20個視網膜內出血灶;②2個以上象限的靜脈串珠;③1個象限以上的視網膜內微血管異常）;增生性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）：出現視網膜新生血管、玻璃體或視網膜前出血。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗或方差分析;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗;多因素應用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

215例患者中男112例（52.1%）， 女103例（47.9%）;平均年齡（61.3±7.2）歲;平均病程（7.3±5.9）年。無DR患者106例（49.3%）， 輕度NPDR患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR 患者24例（11.2%）， PDR患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR為（79.2±19.3）ml/（min·1.73 m2）。

糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR是有DR的影響因素（P<0.05）。見表1。Logistic回歸分析結果顯示， 以DR為因變量， 納入糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR， eGFR是DR發生的危險因素， DR嚴重程度與eGFR的關系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1個標準差）， 發生DR風險增加2.54倍（95%CI=1.92， 3.01;OR=2.54;P=0.001<0.05）。見表2。

3 討論

本研究結果顯示， 無DR患者106例（49.3%）， 輕度NPDR患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR患者24例（11.2%）， PDR患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR為（79.2±19.3）ml/（min·1.73 m2）。糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR是有DR的影響因素（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示， 以DR為因變量， 納入糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR， eGFR是DR發生的危險因素， DR嚴重程度與eGFR關系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1個標準差）， 發生DR風險增加2.54倍。關于eGFR與DR的發生發展相關研究較少， 結果存在爭議。在Chen等[5]和Sabanayagam等[6]研究發現， 只有在蛋白尿陽性時eGFR降低與DR相關， 即微量蛋白尿比eGFR對DR患病的預測作用更大[5， 6]。而Penno等[7]和Grunwald等[8]則證明了eGFR與DR之間存在獨立的負相關。我國一項對內分泌科住院的161例2型糖尿病患者的研究中， 結果顯示eGFR與DR程度呈負相關， 結果與本文相似[9]。

eGFR降低與DR的相關關系研究結果不一致的原因， 考慮與各研究對象人群種族及eGFR的評估方程不同有關。根據基于多民族人口的研究數據， 不同種族的糖尿病患者患DR和糖尿病腎病的患病率和風險的存在差異[10]。另外有關估測eGFR的方程有多種， CKD-EPI-Scr公式、MDRD公式及 CKD-EPI-Scr-CysC 公式等， 不同種族、特殊人群（糖尿病患者、老年人等）所適用的公式不同。本文應用全國eGFR課題協作組基于我國慢性腎病人群特點改良的簡化MDRD方程。上述Chen等國外研究多使用CKD-EPI公式[5-8]。基于我國人群特點改良的簡化MDRD方程， 添加了種族系數， 去除中西方人群體格差異造成肌肉容積不同導致的肌酐產生量的偏差， 替代改良前傳統MDRD方程應用于我國慢性腎病患者的eGFR評估。eGFR降低與視網膜病變發生具有解剖和生理理論支持。回顧DR與eGFR降低的發生機制可見：腎小球和視網膜血管有相似的解剖生理特征， 血管滲透壓升高是視網膜和腎臟疾病的共同發病機制。高血糖引起代謝異常、氧化應激增強、內皮損傷及炎癥介質釋放等進一步造成血視網膜屏障破壞和腎小球濾過膜屏障破壞。相關的IDNT研究2型糖尿病患者DR患病與eGFR降低及終末期腎病的發生相關， 揭示DR患病增加終末期腎病、心血管事件及死亡的風險[11]。Elasrar等[12]報道了在2型糖尿病中伴有DR患糖尿病腎病的風險增加3.51倍， 也間接說明DR與糖尿病腎病的相關性。本研究通過臨床資料證明了糖尿病患者eGFR降低與視網膜病變患病的相關聯系。本研究的不足之處為未進行微量白蛋白尿檢測， eGFR降低與微量蛋白尿是腎功能損害的兩個主要特征， 如能同時分析這兩項指標更能反映腎功能損害與DR患病的相關關系。

目前我國現有慢性腎病患者和糖尿病患病例數均突破1億， 嚴重影響了患者的生活質量， 也為社會增加了沉重的經濟負擔， 這已成為重大的公共衛生問題。本文研究所見eGFR為DR患病的危險因素， 且與DR嚴重程度相關， 提醒醫師在DR防治中注意監測腎功能變化。由于存在種族差異、發病機理復雜等因素， 需要更多研究進一步證實eGFR降低與DR的關系， 為尋找防治糖尿病視網膜病變的有效措施提供依據。

參考文獻

[1] Porrini E， Ruggenenti P， Mogensen CE， et al. Non-proteinuric pathways in loss of renal function in patients with type 2 diabetes. The Lancet Diabetes & Endocrinology， 2015， 3（5）：382-391.

[2] 全國eGFR課題協作組. MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志， 2006， 22（10）：589-595.

[3] Stevens PE， Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease： synopsis of the kidney disease： improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine， 2013， 158（11）：825.

[4] Wilkinson CP， Rd FF， Klein RE， et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology， 2003， 110（9）：1677-1682.

[5] Chen YH， Chen HS， Tarng DC. More impact of microalbuminuria on retinopathy than moderately reduced GFR among type 2 diabetic patients. Diabetes Care， 2012， 35（4）：803-808.

[6] Sabanayagam C， Foo VHX， Ikram MK， et al. Is Chronic kidney disease associated with diabetic retinopathy in asian adults. Journal of Diabetes， 2014， 6（6）：556-563.

[7] Penno G， Solini A， Zoppini G， et al. Rate and determinants of association between advanced retinopathy and chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes： the Renal Insufficiency And Cardiovascular Events （RIACE） Italian multicenter study. Diabetes Care， 2012， 35（11）：2317-2323.

[8] Grunwald JE， Alexander J， Ying GS， et al. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study （CRIC）. Arch Ophthalmol， 2012， 130（9）：1136-1144.

[9] 李淑婷， 王相寧， 杜新華， 等. 2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變與腎小球濾過率的相關性研究. 中華眼底病雜志， 2017， 33（3）：244-248.

[10] Emanuele N， Sacks J ， Klein R， et al. Ethnicity， race， and baseline retinopathy correlates in the veterans affairs diabetes trial. Diabetes Care， 2005， 28（8）：1954-1958.

[11] Parving HH， Mogensen CE， Thomas MC， et al. Poor prognosis in proteinuric type 2 diabetic patients with retinopathy： insights from the RENAAL study. QJM， 2005， 98（2）：119-126.

[12] Elasrar AM， Alrubeaan KA， Alamro SA， et al. Retinopathy as a predictor of other diabetic complications. International Ophthalmology， 2001， 24（1）：1-11.

[收稿日期：2018-08-31]