1例膿毒血癥伴并發癥行床邊血液濾過的患者治療與護理

李文蕊，查全萍*，彭臘娜，掲園琴，江愛萍

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院，福建 福州 350025）

膿毒血癥（Pyemia）細菌由原發病灶進入血流系統后，大量繁殖，并由血液擴散到機體的其它器官或組織，且出現化膿性新病灶。膿毒癥雖是感染引發啟動，但在其后的發生發展又符合一定的病理生理規律，從根源上膿毒癥是機體對感染作出一種全身性的保護反應的結果。

1 病例介紹

患者：男，52歲，因“飲酒后上腹部持續性疼痛1小時。”于2015-1-07就診當地醫院，予對癥治療（具體不詳），癥狀無緩解，腹痛進行性加重，范圍擴大為全腹，伴惡心、嘔吐、發熱、呼吸急促。于2015-1-08轉入我院急診科，血壓：84/40mmHg心率：120次/分，急查：白細胞計數5.82*10^9/L，腹部平片見膈下游離氣體，予積極補液抗休克等處理。經普通外科醫生會診后，擬“1.消化道穿孔；2.膿毒血癥；3.感染性休克”收入科。

2 治 療

2.1 入院輔助檢查（2015-01-08 我院）血常規：

白細胞計數 5.82*10^9/L、粒細胞百分比 79.54%、C-反應蛋白：160.0mg/L；血生化：肌酐 129μmol/L、總蛋白 53g/L、白蛋白 25g/L、谷氨酰轉肽酶 363U/L、谷草轉氨酶(干化學)93U/L、肌酸磷酸激酶 591U/L、乳酸脫氫酶 765U/L；胸部CT：雙下肺炎癥；腹部平片：膈下游離氣體。

2.2 專科情況患者全腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，被動蜷曲體位，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，拒按，腹部無包塊。肝、脾未觸及，無移動性濁音。腸鳴音弱。

2.3 最后診斷

1、乙狀結腸穿孔；2、急性化膿性腹膜炎；3、感染性休克；4、多器官功能衰竭；5、雙肺炎癥。

2.4 治療情況患者2015-01-08 16:08入科，完善術前準備后于17：00手術治療，術中可見距腹膜返折15cm處乙狀結腸系膜明顯水腫，部分呈壞死樣，系膜緣腸管色晦暗。行乙狀結腸部分切除術（端端吻合術），術后于19：30返回病房，測血壓74/45mmHg，心率：120次/分，中心靜脈壓：-2cmH2O。術后給予心電監護，記24小時出入量，呼吸機輔助呼吸及抗炎補液升壓等治療。術中帶回深靜脈置管、造口、胃管、氣管插管、盆腔雙套管、腹腔雙套管、導尿管均引流通暢，無脫落。2015-1-9 10:05用鹽酸去甲腎上腺素聯合多巴胺給予升壓，患者血壓平11日撤除多巴胺，于13日撤除鹽酸去甲腎上腺素；2015-1-9：患者因膿毒血癥行床邊血濾治療，1-17 停床邊血濾；1-9：患者術后躁動，使用丙泊酚鎮靜，1-15暫停，患者安靜； 1-12：發現患者雙足背部瘀青，面積約10cm*20cm。

1-12：血常規：紅細胞 2.38*10^12/L、血紅蛋白濃度 80.0g/L、總蛋白 54g/L、白蛋白 29g/L；1-13：發現患者雙下肢肢端血運差，動脈搏動微弱，末梢涼，雙足背大面積淤紫，報告醫生，給予抬高雙下肢和保曖并密切觀察；1-15：拔除氣管插管，患者下唇部破潰較明顯并結痂（面積約5*3cm）；1-16：胃管拔除；1-19：患者造口處皮膚出現破潰，經過造口處理，破潰處明顯好轉。

（拔除患者氣管插管，下唇部破潰且結痂）

2.5 床邊血液濾過療法及轉歸

采用費森尤斯人工合成模血液透濾器 AV600S（濾器+管路體外容量約為200ml），采用靜脈—靜脈透析+濾過連續靜脈-靜脈血液透析濾（ContinuousVeni-Venous Hemodiafiltration），CVVHDF方式進行CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）治療，血流動力學穩定。第四天肺部濕啰音減少，第七天雙肺聽診濕啰音大致消失，予拔除呼吸機，行鼻導管吸氧（2～3L/分），患者呼吸運動穩定，血氧飽和度98%～100%之間波動。術后二十二天轉回普通病房。

3 護 理

3.1 床邊血濾治療過程中護理

3.1.1 做好體溫管理

血液加溫管路通常應用于血濾治療過程，但管路溫度如果高于38℃，可能會造成加溫段管路內的血液紅細胞被破壞，因此要將體外血液加溫器控制在37.5～38℃。該患者在使用持續床邊腎臟替代療法，使用的管路長，以至在管路中的血液為200ml左右，早期易引起患者出現寒戰，在進行CRRT治療就可能存在體溫偏低的表現。針對該患者，我們將其放置于單間病房，提高室內溫度并增加棉被進行保暖，熱水袋、電熱毯備用。早期使用熱水袋以及電熱毯時，時刻關注其體溫以及皮膚，防止燙傷，肛溫進行持續監測，維持肛溫波動在36.8～37.2℃之間。在護理過程中采用集中操作，盡量減少過多暴露，避免體溫波動，保證回到體內血液的溫度，以保證CRRT過程中該患者體溫的穩定。患者在此期間體位波動于36.5～37.538℃

3.1.2 做好導管護理

有文獻報道，常用深靜脈導管細菌定植率或相關局部感染（Catheter-related Localinfection . CRLI）與深靜脈管的部位相關，而在所有的置管中，細菌定植率最低的是鎖骨下靜脈，因此我們優先選擇鎖骨下靜脈穿刺置管[3]。在護理該患者的時候，我們針對深靜脈置管及雙腔血透導管均選用透明性敷料，以便于及時觀察。因患者神志清楚，所以未給予鎮靜，下肢輕微活動股靜脈穿刺置管（ARROW）雙腔血透導管時有發現貼壁或移位，應及時調整置管位置，同時仔細觀察導管外露長度，防止因患者的活動引起的導管移位和外滑。

3.1.3 抗凝護理

床邊血濾治療過程中，采用特定抗凝的方法，保證一定的抗凝效果，每日從

從血透管進出口處各抽取血液檢查血氣分析及生化（早、晚各一次）、監測ACT（英文全稱）等情況，觀察全身均無出血傾向，發現問題及時處理，血透管進出口處不需要加壓止血，減少工作量，動靜脈抽血后在穿刺處加壓迫5～10min，不會有出血的可能，給患者減少痛苦、又可了解血流動力學的變化。

3.1.4 床邊血濾治療容量管理

該患者在行床邊血濾治療之前血容量的相對穩定，心率、血壓趨于正常范圍內，因此將患者血流速度定在800～1000ml/h，50ml/h的超濾量，同時于晶膠體液續貫補充血容量，觀察生命中體征仍在正常范圍內，血流速度及超濾由小量逐漸加大血流量到1200～1500ml/h，超濾量逐漸增到80ml/h，同時給予進口呼吸機輔助呼吸。

3.2 造口的護理

責任護士每天評估后與醫生溝通，在醫生指導下清除周圍壞死組織，用生理鹽水清洗，用銀離子敷料填塞；用造口底板覆蓋，造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋，將破潰處覆蓋在造口底板下；傷口愈合后評估造口有無狹窄，敷料每日更換。鼓勵患者參與各種社交活動，有學者研究發現，加強康復期患者的健康教育，指導患者穿著全棉寬松舊的衣褲，避免腰帶過緊，保證造口不受壓鼓勵患者參加造口聯誼會并參與有組織的各種集體活動，可改善患者的生活質量。

3.3 雙下肢壞死的護理

護理措施嚴密交接班，密切觀察雙足背、雙足底及各足趾的顏色與溫度的變化及雙足背動脈搏動；遵醫囑給予擴張微循環類藥物；勿抬高床尾，增加其血流量；保持破潰處干燥，給予足部病變處碘伏濕敷,保持創面清潔干燥，防止感染；保持肢端溫度，加蓋被子等方法，防止血管收縮；注意患者疼痛程度的主訴，及時報告醫生，遵醫囑對癥用藥。

3.4 飲食護理

患者腸道功能恢復到一定水平后，指導患者進食三高（高熱量、高蛋白、高維生素）且易消化飲食，在營養攝入保證的同時，機體抵抗力也得到一定保障，在保證攝入總量的前提下，可采用少量多餐的方法，高效消化吸收營養[2]，避免辛辣、刺激性、易產氣、易激 惹的食物與飲料。

3.5 心理護理

心理社會支持，耐心疏導；操作輕柔，盡量減少引起病人恐懼的醫源性因素護士要重視患者心理變化對疾病的影響，做好心理護理。建立良好的護患關系，對待患者積極熱情，給予肯定性的支持和鼓勵，盡量避免消極暗示，取得患者的信任。

4 小 結

持續床邊血濾，以其溫和、緩慢的獨特治療方式，有效清除各種炎癥介質，已被公認為是膿毒血癥患者床邊血液濾過治療與護理的首選，該患者再原由疾病的基礎上又行乙狀結腸部分切除術（端端吻合術），持續床邊血濾治療尤其對術后血流動力學不穩定的患者是最安全最有效的方法之一。抗凝選擇合理，未發生抗凝過度導致出血等情況，在CRRT治療過程中進行了容量支持和監測的管理，同時維持體溫穩定，充分評估患者壓瘡風險并采取有效措施，避免壓瘡的發生，做好健康宣教，防止意外脫管及拔除的發生，取得很好的轉歸。