內鏡逆行性胰膽管造影術取石后膽總管結石復發的危險因素分析

李青云

廣東省陽江市人民醫院消化科，廣東陽江 529500

內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石術是臨床治療膽總管結石的主要手段，可有效清除膽總管結石，但在術后部分患者易出現膽總管結石復發，其復發率約為4%～24%，對其預后較為不利，如何減少膽總管結石ERCP取石術后復發是膽總管結石內鏡治療需要解決的重大問題[1-3]。明確術后結石復發危險因素是減少膽總管結石ERCP取石術后復發的關鍵，本研究主要是針對200例行ERCP取石術的膽總管結石患者進行回顧性研究，分析ERCP取石后膽總管結石復發的危險因素，以期為臨床預防ERCP術后膽總管結石復發提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年8月我院行ERCP取石治療的200例膽總管結石患者。年齡21～79歲，年齡≥60歲者有72例，年齡＜60歲者有128例；男、女分別有104例、96例；BMI指數≥25kg/m2者有66例，BMI指數＜25kg/m2者有134例；病程≥10d者有32例，病程＜10d者有168例；37例患者既往有膽道手術史；膽總管結石數量≥2枚者有31例，膽總管結石數量＜2枚者有169例；膽總管結石直徑≥10mm者有47例，膽總管結石直徑＜10mm者有153例；有42例患者膽總管擴張；有23例患者存在乳頭旁憩室。

1.2 方法

對這200例膽總管結石手術患者的臨床資料進行回顧性分析，統計術后隨訪1年內患者的膽總管結石復發情況。根據膽總管結石患者術后隨訪1年內的復發情況，將其分為復發組與無復發組，對導致膽總管結石患者在ERCP取石術后復發膽總管結石的危險因素進行單因素分析、多因素Logistic回歸分析，分析指標包括年齡（≥ 60歲或＜ 60歲）、性別（男或女）、BMI指 數（≥ 25kg/m2或 ＜ 25kg/m2）、病 程（≥ 10d或＜10d）、既往膽道手術史（有或無）、膽總管結石數量（≥2枚或＜2枚）、膽總管結石直徑（≥10mm或＜10mm）、膽總管擴張（有或無）、乳頭旁憩室（有或無）。

1.3 統計學處理

將研究數據錄入至Microsoft Office軟件Excel表格中進行匯總、整理、統計，應用SPSS22.0軟件進行統計學分析，單因素分析中資料均整理成計數資料形式采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；篩選出單因素分析中P＜0.05的變量，納入多因素Logistic回歸模型中，行多因素Logistic回歸分析，以α=0.05作為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽總管結石患者ERCP取石術后復發情況比較

200例膽總管結石患者在ERCP取石術后1年內，共復發39例，其復發率為19.50%，其余161例患者無復發。

2.2 膽總管結石患者ERCP取石術后復發的危險因素分析

2.2.1 單因素分析 經單因素分析，復發組與無復發組的年齡、BMI指數、既往膽道手術史、膽總管結石數量、膽總管結石直徑、膽總管擴張、乳頭旁憩室等資料比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而復發組與無復發組的性別、病程等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 單因素分析

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1單因素分析中得出結果P＜0.05的變量篩選出，對其進行賦值，計數資料賦值1、0，計量資料為連續變量，無需賦值，見表2；賦值后，將各變量納入至多因素Logistic回歸模型中，經多因素Logistic回歸分析，年齡≥60歲、BMI指數≥25kg/m2、既往膽道手術史、膽總管結石數量≥2枚、膽總管結石直徑≥10mm、膽總管擴張、乳頭旁憩室是導致膽總管結石患者在ERCP取石術后復發膽總管結石的危險因素，見表3。

3 討論

膽總管結石在臨床上屬于常見膽道疾病，患者發病后會出現上腹部絞痛、寒戰等癥狀，如未能及時治療，患者可能會出現膽道梗阻性黃疸，對其身心健康十分不利[4-5]。ERCP取石術是臨床上治療膽總管結石的微創術式，主要是指在內鏡下對胰膽管造影，根據胰膽管造影圖像明確膽總管結石分布位置，再在內鏡下取出結石，可有效清理膽總管內結石，治療成功率超過90%，是當前膽總管結石最有效的治療手段之一[6-8]，但在手術后，部分患者結石清除后易出現復發，其復發率約為4%～24%，需行二次取石手術，給患者帶來身心痛苦，加重其經濟負擔，故臨床需對其術后結石復發予以積極預防[9-10]。

表3 多因素Logistic回歸分析

表2 各變量賦值表

明確膽總管結石患者ERCP取石術后復發的危險因素是預防結石復發的關鍵點和重要前提條件[11]，本研究為了解膽總管結石患者ERCP取石術后復發的危險因素，對200例膽總管結石手術患者開展回顧性研究后發現，年齡≥60歲、BMI指數≥25kg/m2、既往膽道手術史、膽總管結石數量≥2枚、膽總管結石直徑≥10mm、膽總管擴張、乳頭旁憩室是導致膽總管結石患者在ERCP取石術后復發膽總管結石的危險因素，具體分析如下：（1）年齡≥60歲：高齡患者的胃黏膜往往會出現萎縮，其胃酸分泌減少，胃部天然屏障作用減弱，導致其十二指腸內細菌增多，易引發膽道逆行感染，且高齡患者的膽管壁彈性減弱，膽管運動功能減弱，易導致膽汁排泄不暢，久之形成結石；（2）BMI指數≥25kg/m2：肥胖患者機體內血管內脂質較多，易導致非膽酸依賴性膽汁分泌，導致膽管內膽汁增多，長期以往易引起復發；（3）既往膽道手術史：既往有膽道手術史的患者其術中往往需放置T管引流，術后易導致導管狹窄，導致膽汁排泄不暢；（4）膽總管結石數量≥2枚：結石越多，其結石殘留風險越大；（5）膽總管結石直徑≥10mm：結石越大，患者膽總管擴張越明顯，膽管功能受損，加上術中難以直接取出，需行機械性碎石處理，易導致結石殘留，引起復發；（6）膽總管擴張：膽總管長期處于擴張狀態，易導致膽總管平滑肌收縮功能減弱，其膽管運動功能減弱，局部易形成渦流，導致膽色素析出而產生結石；（7）乳頭旁憩室：十二指腸乳頭旁憩室往往會對患者膽總管造成壓迫，導致其膽汁、胰液排泄不暢，長期以往，易引發膽道感染和結石復發[12-15]。

根據膽總管結石患者行ERCP取石手術后復發的危險因素，臨床上為減少膽總管結石復發，需在術前對患者的手術方案進行調整和完善，術中盡可能清除結石，減少結石殘留；術后指導患者合理飲食，以清淡易消化飲食為主，減少辛辣、油膩等刺激性食物攝入；囑咐患者出院后堅持進行運動鍛煉，將體重控制在正常范圍內。

綜上所述，膽總管結石患者ERCP取石術后膽總管結石復發的危險因素為年齡、BMI指數、既往膽道手術史、膽總管結石數量、膽總管結石直徑、膽總管擴張、乳頭旁憩室，可根據其危險因素采取完善手術方案、減少結石殘留、術后控制飲食等措施進行預防。