87例竹葉青蛇咬傷急診救治臨床研究

譚杜勛 譚新宇 高 寒 陽繼鵬 李偉健 莫寬焯

1.南方醫科大學南海醫院，廣東佛山 528244；2.南方醫科大學第三附屬醫院，廣東廣州 510000

竹葉青蛇主要分布在我國南方的山區林區地帶，是最常見的毒蛇傷之一[1]，其分泌毒液主要含血循毒。隨著近些年城鎮化的快速發展，城市建筑以及相應綠化帶面積不斷擴建，竹葉青蛇咬傷人數越來越多。竹葉青蛇咬傷中毒臨床表現多樣，病情變化迅速，如果治療不及時，患者可能發生多器官功能衰竭和后遺癥，嚴重者會導致患者死亡[2]。對于竹葉青蛇咬傷患者的治療，臨床上以抗蛇毒血清治療為主，但抗蛇毒血清雖然為特效藥，解毒效果往往取決于毒蛇咬傷后的用藥時間，用藥越早則效果也越好，為了探討竹葉青蛇咬傷患者急診救治時間對住院時間、多器官功能衰竭發生率、病死率、后遺癥發生率的影響，本文就竹葉青蛇咬傷的急診救治進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2018年6月本院收治竹葉青蛇咬傷患者共 87例作為研究對象，87例患者中男46例，女31例；年齡18～75歲，平均35歲左右，咬傷到就診時間0.20～28h，平均時間5.8h左右，咬傷部位：上肢26例，下肢61例。按照被竹葉青蛇咬傷至就診時間分為三組：咬傷后≤2h就診組（A組），2～6h就診組（B組），≥ 6h就診組（C組）。

1.2 臨床分型

按照蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準評分[3]，若有1個或以上器官損害評分為1分，記為輕型，若有1個或以上器官損害評分為2分，記為重型，若有1個或以上器官損害評分為3分，則記為危重型。其中輕型52例（占59.8%），重型23例（占26.4%），危重型12例（占13.8%）。

1.3 診斷標準

1.3.1 納入標準 采用把蛇打死或活捉并帶到醫院確認，亦或患者或者見證人對圖片上蛇進行辨認，確認蛇的種類為竹葉青蛇的臨床案例。

1.3.2 排除標準 （1）無蛇樣本，亦無圖片辨認確認為竹葉青蛇的情況；（2）其他毒蛇咬傷；（3）原有心肺肝腎腦和血液系統等基礎疾病的患者。多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），是指機體受到嚴重感染、創傷、燒傷等嚴重打擊后，兩個或兩個以上器官發生功能衰竭的臨床綜合征。急診救治時間是指自被竹青蛇咬傷到急診醫生診治的時間段。

1.4 方法

三組患者均按照我院毒蛇咬傷的程序化急救和急診治療方案：對于就診間隔較短的A組患者采用常規預防破傷風及抗感染，勿對局部進行切口排毒，患者出現持續出血癥狀時，可點狀加壓包扎，采用0.3%碘伏對傷口進行消毒處理，同時采用生理鹽水進行沖洗后，然后使用抗毒蛇血清以及利多卡因或糜蛋白酶，在傷口附近做一個環形的封閉；對于就診間隔時間較長的B組和C組患者可能出現明顯腫脹疼痛癥狀時，在A組患者治療的基礎上，可在傷口外部敷40%硫酸鎂甘油溶液。若出現出血嚴重癥狀時，可以采用酚磺乙胺、地塞米松等藥物止血；出現休克癥狀時，酌情補充血小板；PT或TT延長時間3s以上，3P試驗呈陽性，Fg＜2.09/L時，可考慮用新鮮血漿、纖維蛋白原等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療結果

本院87例患者均痊愈出院，治愈率100%，留觀時間 4～ 82h，平均（33.2±15.3）h。

2.2 急救時間與住院時間關系

在2h內得到及時救治的患者，幾乎均不需住院治療，僅在急診觀察室觀察數小時后就可出院。2～5h以上患者大多因局部腫脹壞死而需進行住院處理，少數腫脹不嚴重者也只需在觀察室觀察數小時就可出院，而6h以上才得到救治的患者平均住院時間達5d。見表1。

2.3 就診時間與臨床療效比較

A、B、C三組患者平均住院時間、多器官功能衰竭發生率和后遺癥發生率均有統計學差異，其中C組三項指標均明顯高于A，B兩組，而B組住院時間、后遺癥發生率均比A組高，三組均無患者死亡，見表1。

表1 三組就診時間與臨床療效比較

2.4 治療費用比較

A組患者由于基本不需要住院，平均治療費用為（366.5±35.8）元，B組患者平均治療費用為（781.2±102.6）元，C組患者平均治療費用為（1206.5±266.3）元。三組患者平均住院費用差異有統計學意義（P＜0.05），其中C組患者平均治療費用遠高于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05），B組患者平均治療費用也高于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

3 討論

竹葉青屬蛙科蝮亞科，其毒屬混合毒，既含蛇毒素，又含蛇毒酶，而蛇毒素中又有出血毒，容易引起局部和內臟出血[4-6]，引起內臟器官損害。但其毒性在毒蛇中屬中等毒，由于其致死量是100mg，而每次排毒量僅約5.1mg[7]，因此一般不會致命。其中毒的患者一般全身中毒癥狀恢復較快，但腫脹往往纏綿難消。

竹葉青蛇毒成分非常復雜，毒素中主要包括[8]：纖溶酶、凝集素、出血毒素、纖溶酶原激活物等。竹葉青蛇要素患者后的主要癥狀包括腫脹、局部疼痛、軟組織壞死、凝血功能障礙、多器官功能衰竭，甚至死亡[9]。

竹葉青蛇毒素進入人體后會引起毛細血管通透性增加并出現肢體腫脹，抗蛇毒血清作用于人體的機制是中和未對機體靶器官起毒效應的游離毒素[10-11]。抗蛇毒血清雖然為特效藥，解毒效果往往取決于毒蛇咬傷后的用藥時間，用藥越早則效果也越好[12]。從本研究結果來看，87例患者均痊愈出院，治愈率100%，表示竹葉青蛇咬傷后致死率并不強，但從2h內得到及時救治的患者，幾乎均不需住院治療，僅在急診觀察室觀察數小時后就可出院。2 ～ 5h以上患者大多因局部腫脹壞死而需進行住院處理，少數腫脹不嚴重者也只需在觀察室觀察數小時就可出院，而 6h 以上才得到救治的患者平均住院時間達5d，可見被竹葉青蛇咬傷后及時入院治療能夠顯著縮短后期的住院時間。從分組研究結果來看，C組的患者多器官功能衰竭發生率和后遺癥發生率均明顯高于A，B兩組（P＜0.05），并且B組患者在住院時間和后遺癥方面比A組明顯偏多，在多器官功能衰竭發生率與A組差異不明顯，提示我們越早就診，后遺癥越少，此外C組患者平均治療費用遠高于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05），B組患者平均治療費用也高于A組，差異有統計學意義。因此對于竹葉青蛇咬傷的患者，及時送醫院診治能夠有效減少患者住院時間，降低多器官功能衰竭發生率和后遺癥發生率，減輕患者及其家庭的經濟負擔，這與其他臨床研究報道一致[13]。我們認為，竹葉青蛇的血液毒性特殊性，如果患者在咬傷后就盡快就診，毒素進入到血液里面的成分會更少，如果患者入院后再注射抗蝮蛇蛇毒血清，對抗毒蛇的效果會更好[14]。但對于在野外等偏遠地區被毒蛇咬傷的患者， 可以在近傷口處進行結扎， 結扎時間一般在2h以內，放松1～2min后再次進行結扎，從而起到延緩蛇毒吸收的作用。除此之外，爆灼傷口法、負壓排毒法、針刺傷口法，從目前臨床國內外臨床研究來看，大部分學者仍然主張清創排毒和切開法。本研究所選病例中就有1例因在附近醫院行傷口切開排毒導致出現流血不止的情況，而轉送至我院，經過治療后病情明顯好裝。

對于偏遠地區的被毒蛇咬傷的患者，難以及時到醫院診治，再加上缺乏毒蛇咬傷后的急救知識，往往導致毒素進入人體內，就更需要發揮抗毒素血清的作用[15]。

綜上所述，本文總結了竹葉青蛇咬傷患者的急診救治時間與其住院時間、多器官功能衰竭發生率、病死率和后遺癥發生率呈一定的正相關關系，竹葉青蛇咬傷嚴重中毒途徑以血液毒性為主，部分患者伴有腫脹和劇烈疼痛癥狀，甚至會出現全身凝血功能障礙、器官衰竭等嚴重癥狀，因此對人民進行毒蛇種類教育和毒蛇咬傷后的的急救知識普及，如果百姓被咬傷后需要及時治療。