經陰道彩超對產后胎盤植入和胎盤殘留的臨床診斷價值

譚衛紅

廣東省陽江市第三人民醫院，廣東陽江 529500

經陰道彩色多普勒超聲在目前的醫學領域中的技術進展是具有突破性的[1]，通過高頻超聲可以清楚顯示女性盆腔內部器官組織結構，評價血管構造及血流供應情況，與傳統的經腹部超聲相比，經陰道彩色多普勒超聲具有無創傷、無輻射、簡易操作、分辨率比腹部探頭明顯增強等優勢[2]，已經作為婦科疾病的首要檢查方式[3]。臨床研究中，由于子宮肌瘤、子宮畸形、宮腔粘連等原因，常常會導致有部分的組織殘留物留在產婦的宮腔內，而胎盤殘留會影響宮縮、宮腔感染，甚至造成產后大出血[4]。由于胎盤殘留與胎盤植入的治療方式不同，及時準確的診斷對產婦術后的治療上有重大意義[5]。傳統的經腹部超聲[3]鑒別產婦有無胎盤植入時，因產婦產后的宮腔肌層較薄、血流偽像、子宮偏大等因素，容易誤診及漏診胎盤植入。因此，本文通過分析68例胎盤殘留患者的臨床資料及不同超聲檢查方法圖像，探討經陰道彩超檢查在對胎盤殘留患者的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。選取2016年7月～2017年8月間本院收治診斷結果為胎盤殘留患者68例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各34例，觀察組行經陰道彩超檢查，對照組行經腹部超聲檢查。納入標準：（1）產后超聲檢查宮腔可見病灶；（2）產后胎盤未分娩出或娩出胎盤不完整；（3）剖宮產就順產時發現胎盤組織娩出困難，剝離面粗糙伴有出血。排除最終病理結果為非胎盤組織的患者。觀察組年齡20～39歲，平均（28.3±2.7）歲，對照組年齡21～39歲，平均（27.9±2.6）歲，68例患者中3例雙胎妊娠，65例單胎妊娠患者，自然流產史5例，宮腔手術史50例，不全縱隔子宮4例。

1.2 研究設備及方法

采用邁瑞Mindray 彩色多普勒超聲系統DCN2S（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20172231361），經腹部檢查頻率設定為1～5MHz，經陰道探頭頻率設定為5～9MHz。經腹部檢查：取患者下腹部縱橫切面，觀察患者宮體，包括子宮大小、位置、形態、肌層回聲及內膜的表現。經陰道檢查：患者取截石位，從正中縱切開始，在陰道內較淺部位，對子宮進行縱切和橫切掃查，觀察宮體，包括子宮大小、位置、形態、肌層回聲及內膜的表現。

1.3 觀察指標

對宮內病灶圖像進行觀察和分析，包括內部回聲是否均勻、病灶與周圍子宮肌層分界是否清楚，彩色多普勒超聲檢測血流情況并進行分級，按Adler等的半定量法分為0～3級，了解團塊內部及周邊的血流信息[4]。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS22.0進行處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲檢查方法診斷率比較

結果顯示，經陰道彩超檢查陽性診斷率為34例（94.12%），顯著高于經腹部超聲檢查26例（76.47%），對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組超聲檢查方法診斷率比較

2.2 經陰道彩色多普勒超聲和病理診斷結果比較

結果顯示48例植入組患者中40例診斷正確，8例誤診為胎盤植入。20例非植入組患者中15例診斷正確，5例誤診為植入性胎盤殘留。其鑒別胎盤殘留是否伴有植入的診斷敏感度、特異度及準確性分別為67.7%、85.9%和79.7%。見表2。

表2 經陰道彩色多普勒超聲和病理診斷結果比較

2.3 多普勒超聲圖像宮內表現

結果顯示宮腔內病灶的內部回聲是否均勻、與子宮肌層分界是否清楚及Adler血流分級指標中，子宮肌層與病灶的界限是否清楚，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 多普勒超聲圖像宮內表現（N）

圖1 孕婦產后宮腔內殘留病灶超聲圖像

圖2 產后患者宮腔內殘留病灶聲像圖

3 討論

胎盤植入是指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，多發生于孕早期，也是產科嚴重的并發癥之一[5]，可導致產婦大出血、休克甚至死亡發生，胎盤植入一般多發于子宮內膜創傷性或炎性損傷或瘢痕形成之后。在正常的臨床情況下，產婦在產后其胎盤會在30min內自然排出體外，一旦出現胎盤沒有及時完全排出而殘留在子宮內部的現象被稱為胎盤殘留。有大量研究認為[6-7]，胎盤植入的主要因素為人流術、剖宮產術及產婦高齡，孕婦在產后出血的主要原因多因胎盤殘留。目前，臨床上一般使用子宮收縮劑促使產婦殘余的胎盤排出，也可行產后清宮術清除殘留胎盤組織[8]，但清宮手術對胎盤殘留伴胎盤植入患者的手術風險極大，極易導致產后大出血的發生，所以如何及時準確的診斷胎盤植入成為了近年來醫護人員研究的重點[9]。隨著醫療科技的發展，越來越多的診斷技術出現在臨床診斷中[10-15]，MRI檢查可以用作判斷疑似胎盤植入患者的病情危險程度，而且在診斷胎盤植入和介入治療的療效上面具有重要的臨床價值。韓鵬慧也研究得出[9]，目前通過超聲技術在診斷孕婦宮腔內病灶及血流情況上的準確率上面呈顯著提高的趨勢，而且超聲技術非常有助于診斷子宮肌層是否有植入，在胎盤殘留的臨床診斷上面具有非常重要的價值。結合以上本文研究中的圖像和數據，可以看出通過多普勒超聲對胎盤是否殘留其診斷的準確性達到79.7%，48例植入組患者中40例診斷正確，8例誤診為胎盤植入。非植入組20例，其中診斷正確為15例，誤診為植入性胎盤殘留5例。在鑒別是否伴有植入的敏感度為67.7%、特異度為85.9%、準確性為79.7%。而單因素分析結果顯示，胎盤殘留是否伴有植入的主要因素為病灶與周圍子宮肌層分界是否清楚。構成此特征的理論依據是：孕婦宮腔內后方在以往的臨床診斷中絕大多數有后間隙的情況，這是由于血管擴張所導致的子宮蛻膜，而一旦有胎盤植入的情況發生時則會存在部分及完全消失的情況，超聲圖像無法清晰顯示孕婦的子宮肌層與病灶的界限（見圖2）。本研究中，非植入組中2例孕婦存在子宮肌層與病灶界限不清、團塊偏小及出血癥狀（見圖1）。4例孕婦存在子宮肌層與病灶診斷為粘連性胎盤植入。這是由于絨毛組織對子宮肌層血管具有侵蝕性，而在植入式的局部肌層內部顯示出了局限性的血流信息，及40例孕婦胎盤植入的3種不同程度的血流信息，這與相關研究結果非常接近[16]。

綜上所述，經陰道彩超聲檢查診斷率更高，且清晰的顯示出病灶及血管灌注情況、子宮肌層與病灶的界限，在臨床診斷胎盤殘留有無植入上具有重要意義，值得臨床推廣使用。