高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復(fù)訓(xùn)練在血管性認知障礙患者中的臨床應(yīng)用分析

楊 泉 羅津?qū)?陳敬君 李 芳 劉 翔 劉惠宇 鮑 曉 謝冬玲

廣東省粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東韶關(guān) 512026

血管性認知障礙患者早期認知功能損傷較輕，如果不及時治療存在較高的癡呆風(fēng)險，病情存在可逆性。但是隨著病情的發(fā)展惡化會形成血管性癡呆，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。臨床上主要是為了阻止和延緩患者惡化為血管性癡呆，通常采用非藥物治療和早期藥物干預(yù)等措施，全面減輕家庭和社會負擔(dān)。經(jīng)顱磁刺激是一種生物刺激技術(shù)，主要是通過時變磁場作用于大腦皮質(zhì)出現(xiàn)的感應(yīng)電流作用，能夠?qū)Υ竽X皮質(zhì)興奮性起到調(diào)節(jié)作用，改善腦代謝和腦血流，對神經(jīng)電活動和腦內(nèi)代謝產(chǎn)生影響[1]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是在經(jīng)顱磁刺激方式上研究開發(fā)的，已經(jīng)在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用。根據(jù)大量研究報道能夠得出，在實施高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療之后，顯著提升大鼠的記憶能力和學(xué)習(xí)能力[2]。此次研究主要是探討分析高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復(fù)訓(xùn)練在血管性認知障礙患者中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月～2018年10月收治的血管性認知障礙患者50例，隨機分為對照組和研究組。研究組患者中男15例，女10例，年齡40 ～ 80歲，平均（60.4±7.1）歲；對照組患者中，男13例，女12例，年齡41 ～ 78歲，平均（59.6±6.7）歲。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者家屬對本次研究知情且簽署同意書。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，內(nèi)容主要包括控制血糖血壓，調(diào)節(jié)脂代謝，改善微循環(huán)以及調(diào)節(jié)營養(yǎng)神經(jīng)等措施，還需要給予患者康復(fù)鍛煉，其內(nèi)容如下：（1）偏癱側(cè)肢體訓(xùn)練：患者應(yīng)當(dāng)采取正確運動姿勢，可以通過床上訓(xùn)練，被動關(guān)節(jié)活動、坐位與站立訓(xùn)練，上肢功能訓(xùn)練與步行訓(xùn)練等加強偏癱側(cè)肢體訓(xùn)練；（2）日常生活活動能力訓(xùn)練：該項訓(xùn)練內(nèi)容主要包括個人衛(wèi)生訓(xùn)練，飲食訓(xùn)練，行動變化訓(xùn)練以及獨立起居訓(xùn)練等；（3）認知訓(xùn)練，該項訓(xùn)練內(nèi)容主要是利用電腦工具幫助患者認知功能恢復(fù)，還可以給予患者面對面訓(xùn)練針對訓(xùn)練，主要包括7部分，分別是：①定向力訓(xùn)練：集中患者較為熟悉的圖片/照片進行反復(fù)辨認逐漸減少顯示時間；②注意力訓(xùn)練：在紙上隨機排列0 ～ 9 數(shù)字，要求患者在規(guī)定時間內(nèi)找出特定數(shù)字，訓(xùn)練之后逐漸增加難度，在若干個相似圖形當(dāng)中尋找出與目標卡相同的圖形。③視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者臨摹立體圖形和平面圖形，在結(jié)構(gòu)或者功能活動場所當(dāng)中逐漸增加環(huán)境空間關(guān)系復(fù)雜性；④計算力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者認知數(shù)字，完成布置的作業(yè)等；⑤記憶力訓(xùn)練：患者使用記憶輔助工具，協(xié)助完成日常生活的記憶任務(wù)，還可以通過故事法，聯(lián)想法和助記法。⑥語言交流障礙訓(xùn)練，根據(jù)不同類型的語言交流障礙實施針對性訓(xùn)練，方法同失語癥[6]；⑦執(zhí)行能力和解決問題能力，患者根據(jù)路標等商場或者醫(yī)院，挑選制定物品，結(jié)算物品價格和應(yīng)對問題實施解決[7]。患者認知訓(xùn)練頻率為30min/次，每周訓(xùn)練5次，休息2d，總共連續(xù)訓(xùn)練3周。給予研究組患者高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復(fù)訓(xùn)練，認知康復(fù)訓(xùn)練同對照組，采用依瑞德YRD CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀，刺激患者左側(cè)前額葉背外側(cè)，頻率設(shè)置為10Hz，強度設(shè)置為患者100%運動閾值水平，脈沖刺激為1350個/d，1次/d，每次刺激時間20min，治療5d 為 1 個療程，每個療程間隔2d，共治療3個療程。

1.3 療效評價指標

給予兩組患者MMSE（簡易智力狀態(tài)檢查量表）評分：語言，時間定向力，地點定向力，注意力及計算力，延遲記憶，即刻記憶，視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分；MoCA（蒙特利爾認知評估量表）評分，主要包括記憶、功能、注意、概括和計算等；MBI（改良Barthel指數(shù)）評分，主要包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿脫衣服、大便及小便控制、使用廁所、床-椅轉(zhuǎn)移、平地走和上下樓梯。這10項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其程度分為0、5、10、15分4個功能等級，總分100分，得分越高，表示生活自理能力越好。對比分析兩組患者實施干預(yù)之后認知功能及ADL能力改善情況[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有患者數(shù)據(jù)資料進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MMSE和MoCA量表評分比較

在給予兩組患者干預(yù)之前，其MMSE量表、MoCA量表和MBI評分結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在給予干預(yù)之后，兩組患者MMSE量表、MoCA量表和MBI評分結(jié)果均高于干預(yù)前（P＜0.05）；且干預(yù)后研究組各指標評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項評分比較（±s，分）

表2 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項評分比較（±s，分）

注：*表示訓(xùn)練后組間比較

組別 時間 注意力 視空間與執(zhí)行能力 語言 命名 定向 延遲回憶 抽象研究組（n=25） 訓(xùn)練前 3.48±1.32 2.52±0.93 1.83±0.88 2.99±0.12 4.53±1.39 1.19±1.24 0.34±0.78訓(xùn)練后 4.67±1.11* 3.48±0.83* 2.17±0.78 3.10±0.13 5.18±1.21 1.69±1.45* 0.56±0.68 t 6.007 4.256 1.031 0.817 0.371 7.196 0.167 P 0.003 0.022 0.077 0.096 0.743 0.000 0.863對照組（n=25） 訓(xùn)練前 3.42±1.26 2.41±0.79 1.85±0.59 2.89±0.46 4.33±1.12 1.08±1.14 0.21±0.69訓(xùn)練后 3.97±1.21* 2.90±0.67* 2.10±0.67 2.98±0.28 4.71±0.89 1.48±1.23* 0.38±0.67 t 2.963 3.017 1.044 0.799 0.386 5.137 0.124 P 0.017 0.043 0.071 0.073 0.694 0.000 0.967 t* 3.216 3.067 0.226 1.342 1.319 3.974 0.493 P* 0.012 0.036 0.103 0.061 0.073 0.016 0.058

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE量表、MoCA量表和MBI評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE量表、MoCA量表和MBI評分比較（±s，分）

注：*表示訓(xùn)練后組間比較

組別 時間 MBI評分 MoCA評分 MMSE評分研究組（n=25） 訓(xùn)練前 50.5±4.8 16.7±3.37 17.12±3.23訓(xùn)練后 69.2±4.1 21.4±2.13 23.9±3.42 t 5.315 3.271 3.687 P 0.007 0.026 0.022對照組（n=25） 訓(xùn)練前 50.1±4.1 16.14±3.65 16.87±3.27訓(xùn)練后 61.7±4.3 19.12±2.48 19.58±2.61 t 4.637 3.024 3.103 P 0.013 0.037 0.032 t* 3.516 2.967 2.989 P* 0.023 0.043 0.038

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項評分比較

在訓(xùn)練干預(yù)之后，兩組患者除了在定向力，抽象，語言和命名方面無顯著提升（P＞0.05）；但在注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶，這幾方面有顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

血管性認知障礙患者是以執(zhí)行功能受損和注意力受損為主要表現(xiàn)，對記憶力的傷害比較輕，還會使患者出現(xiàn)日常生活能力受累。血管性認知障礙患者產(chǎn)生記憶損害的原因主要因為血管性病變對海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下環(huán)路等與記憶相關(guān)的組織造成破壞；執(zhí)行功能主要涉及到扣帶回，頂葉，顳葉，枕葉，運動前區(qū)，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)等，因此以上部位梗死會導(dǎo)致執(zhí)行功能受損[9]。血管性認知障礙表明患者已經(jīng)出現(xiàn)認知功能障礙，并且有惡化趨勢，在早期給予患者診斷治療能夠顯著逆轉(zhuǎn)病情進展，延緩血管性癡呆癥狀[10]。此次研究主要是對患者實施高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復(fù)訓(xùn)練，按照研究結(jié)果顯示，患者早期認知功能就出現(xiàn)了損壞現(xiàn)象，顯著表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行功能和延遲回憶等方面。與施加加等[11]學(xué)者的研究結(jié)果一致。

給予患者認知康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者認知狀態(tài)，并且肢體活動能夠顯著增加相應(yīng)皮層的血流量，給予神經(jīng)元重塑再生環(huán)境。血管性認知障礙患者早期認知功能障礙在康復(fù)治療當(dāng)中屬于生活獨立能力的重要因素，在早期發(fā)病階段給予患者康復(fù)治療，能夠盡快恢復(fù)神經(jīng)功能缺損情況[11-12]。按照此次研究結(jié)果顯示，血管性認知障礙患者在早期實施認知康復(fù)訓(xùn)練之后，其MMSE評分、MoCA評分以及MBI評分（評估ADL）顯著改善，因此盡早介入認知康復(fù)訓(xùn)練能夠加快患者功能恢復(fù)和整體療效。

經(jīng)顱磁刺激最先屬于一種電生理技術(shù)，不會對患者造成創(chuàng)傷，無疼痛，非侵襲性刺激大腦皮質(zhì)[13]。由于其操作簡便，并具有較高的可靠性和安全性，能夠得到臨床認可和應(yīng)用。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是在經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的，能夠顯著作用于運動障礙和重癥抑郁等精神類疾病當(dāng)中，與此同時還能夠改善患者失語和認知功能障礙等疾病。認知功能損壞患者在安靜狀態(tài)下在左側(cè)大腦半球會增加低頻腦電活動，相應(yīng)減少高頻活動[14]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療干預(yù)之后，對于記憶障礙患者以額，枕，顳區(qū)為主的腦電低頻活動減少，增加高頻活動[12]。腦電慢波構(gòu)成比與認知功能存在相關(guān)性，額，枕，顳區(qū)與認知功能有關(guān)，因此在接受高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療干預(yù)之后會改變腦電頻率，提示改善腦功能，相應(yīng)改善記憶功能和認知功能[15]。

近些年，國內(nèi)外學(xué)者深入研究和探索了高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激影響缺血性腦血管病和認知功能障礙等，按照調(diào)查結(jié)果顯示，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療法不僅能夠?qū)Υ竽X皮層興奮性進行調(diào)節(jié)，全面改善代謝和腦血流癥狀，平衡機體電離子，還能夠調(diào)整和重塑突觸，抑制細胞程序性死亡，對多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞起到影響作用，基于以上方面能夠顯著改善認知障礙問題[16]。根據(jù)此次研究結(jié)果顯示，在給予研究組患者高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)之后，其MMSE量表、MBI評分結(jié)果優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在對比分析兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項評分，兩組患者在注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶等方面提升幅度最高，干預(yù)之后，研究組患者注意力評分為（4.67±1.11）分，視空間和執(zhí)行功能評分為（3.48±0.83）分，延遲回憶評分為（1.69±1.45）分，研究組患者干預(yù)之后各項評分提升情況顯著高于對照組，P＜0.05。此研究結(jié)果與王江艷等[14]學(xué)者的研究結(jié)果一致。

綜上所述，認知康復(fù)訓(xùn)練3周后能改善血管性認知障礙（VCI）的認知功能及提升日常生活能力；給予血管性認知障礙患者高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認知康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)模式，能夠更顯著改善患者認知能力，提升日常生活能力。