惡性胸腔積液行VATS（胸腔鏡）胸膜閉鎖術的護理干預

彭 華，彭巧玲

（1.中山大學腫瘤防治中心肝膽胰科二區，廣東 廣州 510060；

2.衡陽縣第二人民醫院內兒科，湖南 衡陽 421251）

胸腔積液是晚期惡性腫瘤侵犯胸膜患者的常見并發癥，病程較長，且易反復發作，在胸腔積液患者中惡性胸腔積液患者占到1/5以上[1]中山大學附屬腫瘤醫院胸科自 2017年1月—2018年6月，對30例惡性胸腔積液實施行VATS胸膜閉鎖術和護理干預臨床觀察組資料如下臨床：

男性20例 腺癌23例 K_PS(功能狀態評分)≥60 24例女性10例 鱗癌7 例 KPs＜60 6例年齡 大量積液11例 中量積液18例 血性胸水19例 淡黃色胸水10例38—70歲 手術時間29—59分鐘平均56歲 手術死亡 無 嚴重并發癥 無

1 手術方法

1.1 VATS 探查

患者取健側折刀位以擴大手術區域的肋間隙，選擇腋中線至腋后線第7肋間為進鏡觀察孔，切開皮膚1.5-2cm，用止血鉗鈍性分離胸壁軟組織直至壁層胸膜，經套管插入胸腔鏡探查胸膜腔，在胸腔鏡直視導引下選擇腋前線第4或5肋間隙為器械操作孔，與第一切口距離10cm左右，經操作孔插入吸引管，在胸腔鏡直視下吸盡胸腔內積液后，仔細觀察臟、壁層胸膜，橫膈及縱隔。在腫瘤組織明顯處切取組織活檢，若無明顯腫瘤組織，可切除部分胸膜進行胸膜活檢。

1.2 胸膜閉鎖術

摩擦壁層胸膜，選用醫用滅菌滑石粉為閉鎖材料。由專用滑石粉噴灑裝置經操作孔在胸腔鏡直視下向胸膜腔均勻噴灑滑石粉，噴入胸腔內滑石粉呈降霜樣落在臟、壁層胸膜表面。

1.3 于觀察孔放置引流管接閉式引流瓶

2 護理干預

2.1 生命體征的觀察

生命體征的觀察本組患者采用雙腔管氣管插管全麻，健側臥位，術中保持健側肺通氣，因非通氣肺持續灌流，使肺內分流增加，易導致術后低氧血癥。 所以術后均給予持續吸氧，進行血氧飽和度監測，定期取動脈血進行血氣分析，了解患者氧合狀態，以便及時發現低氧血癥傾向。嚴密觀察病情變化，對輕、中度呼吸困難者給予半臥位；嚴重者給予氧氣吸入。同時密切監測體溫變化，本 組患者中有20例術后出現低熱，可能與滑石粉引起的化學性炎癥有關，但是經過對癥處理后均得到緩解。術后護理嚴密監測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖和胸腔閉式引流的情況。術后鎮痛：術后1～3d易產生劇烈胸痛，原因是胸腔3～4個小切口的創痛，術前癌腫已屬晚期，加上胸腔內滑石粉刺激等。胸痛會影響病人的呼吸運動及有效的咳嗽，導致呼吸淺、快，幅度減小，潮氣量降低，支氣管內分泌物積聚，易并發肺炎、肺不張、胸腔積液、低氧血癥等。所以，術后護理有效控制疼痛是保持足夠的每分鐘通氣量，改善呼吸功能，防治肺不張、呼吸功能不全、心律失常等并發癥的的重要護理措施。

2.2 胸腔閉式引流管的護理

本組患者應用常規胸腔閉式引流，術后護理協助患者取半臥位，使膈肌下降，積液積于胸腔底部，改善肺的呼吸運動，同時囑患者經常改變體位，以利于引流。患者因大量胸水引起肺不張產生呼吸困難者于術前放置胸腔閉式引流管，第一次放流量應＜1000ml[2-3]，防止發生復張性肺水腫及縱隔過度擺動。保持引流管通暢，定時擠捏胸腔引流管，避免引流管折疊、扭曲、滑脫。引流袋低于穿刺點60cm左右，發現引流不暢時應及時查找原因與報告醫生及時處理。

2.3 并發癥的防治和護理

①肺不張 由于術前長期的肺膨脹不良，手術中刺激分泌物增多等因素，術后病人可發生胸液滲出較多及肺不張。一般應用止痛泵后及幫助指導病人能有效咳嗽方法的護理，早期咳嗽深呼吸可減少肺不張的發生，必要的情況下，可以用環甲膜刺激法刺激患者咳嗽。

②肺水腫 由于術中麻醉時插入雙腔管單肺通氣，長時間單肺通氣及大量胸水迅速吸出，術后護理應注意預防復張性肺水腫的發生。術后病人出現肺水腫先兆癥狀，如:氣短、呼吸費力、呼吸音粗糙、咳出粉紅色泡沫樣痰等，盡早處理易于控制。預防護理方法如下: 術后遵醫囑用藥根據患者出入量補充血容量術后加強查房護理巡視嚴格控制輸液速度不超過2 000 mL／d、速度不超過220 mL／h。本，以減少肺損傷可能導致的肺水腫。

③限制性通氣障礙 胸膜腔閉鎖術可導致胸膜增厚，產生限制性通氣障礙，使患者有不同程度的術側胸部重壓感和緊縮感。應鼓勵患者早期鍛煉護理積極進行前屈上肢、過度伸臂、內收臂部等主動運動，并堅持3年。

④心理護理 胸膜腔閉鎖術后可能有輕度的發熱及胸痛針對其心理特點，制度相應的護理措施，并在建立良好的信任基礎上，給予患者誠摯的幫助和鼓勵。

⑤飲食護理 指導病人盡可能多進高蛋白、高熱量的食物，如動物蛋白牛奶、羊奶、馬奶和牛、羊、豬肉雞、鴨、鵝、鵪鶉、駝鳥及雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋等及魚、蝦、蟹等，如植物蛋白黃豆、大青豆和黑豆芝麻、瓜子、核桃、 杏仁、松子.螺旋藻等。

3 小 結

胸膜腔閉鎖術就是采用人工誘導的方法使臟、壁層胸膜粘連，消滅和閉鎖胸膜腔間隙，使氣體、液體無存留空間，達到治療氣胸、胸腔積液的目的。其中經VATS下噴撒干滑石粉法閉鎖胸膜腔療效最為確切。經VATS滑石粉胸膜腔閉鎖術術，成功率高具有創傷小，安全，簡便等優點，術后反應輕，呼吸困難很快緩解，全身性情況改善，能盡早接受介入治療、化療或放療。有效的護理降低了手術并發癥，能夠顯著提高手術效果，提高病人的護理滿意度，并有效的改善病人術后的心理健康狀況及生活質量，和治療效果。