血清(1,3)-β-D-葡聚糖檢測在老年性慢性阻塞性肺病真菌感染中的臨床應用

敖家富，張秀芳，孫 瑞，孫 峰

(安徽省毫州市人民醫院，安微毫州 236800)

從青霉素在上世紀二十年代被發現到目前的近百年來，抗菌藥物被廣泛應用，但矛盾也日漸突出，廣譜耐藥的超級細菌不斷出現，真菌感染特別是深部真菌感染也有增多的趨勢。我國已進入老年化社會，老人的健康問題也被廣泛重視，慢性阻塞性肺病(COPD)是老年人的常見病，其發病率也在逐年上升，在老年性COPD患者中合并真菌感染的人群也日趨增多。由于老年患者免疫力弱、抵抗力差，在出現肺部侵襲性真菌感染時治愈困難，病死率較高[1-2]。傳統真菌感染診斷一般依靠涂片鏡檢和真菌培養，涂片鏡檢雖方便但陽性率低，真菌培養耗時較長。本研究利用血清檢測(1,3)-β-D葡聚糖水平，2 h內報告結果，以期為快速而準確地診斷老年性COPD真菌感染提供有力依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年8月在本院住院的113例COPD患者為研究對象，42例經痰培養確診為真菌感染(實驗組)，其中男25例，女17例，平均年齡為(78.19±7.13)歲；31例經痰培養為細菌感染(觀察組)，其中男19例，女12例，平均年齡為(73.48±11.55)歲；40例經痰培養為無致病菌生長(對照組)，其中男24例，女16例，平均年齡為(75.45±8.86)歲。各組患者在實驗前確認在3 d內未食用蘑菇等菌類食品，年齡均在60歲以上。

1.2試劑與儀器 儀器為MB-80微生物快速動態檢測系統；試劑有內含G因子、凝固酶原及凝固蛋白原的冷凍干燥品的反應主劑；樣品處理液為含表面活性劑，K+、Mg2+離子組成的溶液樣品處理液組成。(1,3)-β-D葡聚糖檢測流程按照儀器與試劑說明書，結合實驗室情況編寫(1,3)-β-D葡聚糖檢測標準化操作程序。

2 結 果

2.13組人群年齡與血清(1,3)-β-D葡聚糖水平比較 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平在3組不同人群中的水平差異有統計學意義(P<0.05)。在3組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖水平兩兩比較結果中，實驗組與另外兩組比較,差異均有統計學意義(P<0.05)；在觀察組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 3組人群年齡與血清(1,3)-β-D葡聚糖

2.23組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測陽性率(%)比較 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平醫學決定水平為60 pg/mL，檢測結果高于60 pg/mL為陽性，對3組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測陽性率比較，差別有統計學意義(χ2=67.54，P<0.05)，實驗組陽性率明顯高于其他兩組。血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測在老年性COPD中的陽性率為30.09%，根據侵襲性肺部真菌感染的診斷標準[3]，本次試驗真陽性32例，假陽性2例，假陰性10例，真陰性69例，(1,3)-β-D葡聚糖試驗陽性預測值為94.12%，陰性預測值為87.34%。見表2。

表2 三組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測陽性率(%)

2.3ROC曲線分析 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平在診斷老年性COPD真菌感染時的臨界值為60 pg/mL，AUC、靈敏度、特異度分別為0.929、76.19%、98.61%，差異有統計學意義(P<0.001)。結果見圖1。

圖1 (1,3)-β-D葡聚糖診斷老年COPD

3 討 論

近年來隨著空氣污染、抗菌藥物濫用、人口老齡化等因素影響，老年性COPD發病率在不斷增高，而肺部真菌感染的人數也在大幅度增加。由于老年人身體免疫力低下，在侵襲性肺部真菌感染時病情兇險，變化復雜，若患有COPD，其病死率在40%以上[4]。疾病早期的抗真菌、激素治療能很大程度上提高患者的治愈率、生存率[5]。但目前在臨床上缺少對真菌快速有效的診斷手段，在感染早期，醫生對患者是否感染真菌的判斷往往依靠經驗，CT、核磁共振等影像學檢查手段檢出陽性率不高[6-7]，有部分患者無法確診是否有真菌感染，易誤診、漏診。肺部的真菌學檢查一般依靠痰涂片檢測及真菌培養，痰涂片檢測雖然快速但由于取材及菌量較少等因素限制，陽性率較低[8-9]；培養標本對于老年人來說取材困難，難以準確采集到病灶，且培養耗時較長，不能及時得到結果。而血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測只需抽血送檢2 h內就能得出檢測結果，且標本采集方便快捷，檢測易自動化，適用于大批量標本的檢測，在歐洲和美國2008年已修訂的關于真菌感染的診斷標準中已將血清(1,3)-β-D葡聚糖水平檢測放入微生物學標準中[10]。

(1,3)-β-D葡聚糖是真菌細胞壁的主要成分，其含量可達50%以上，而在其他微生物的細胞中目前尚未發現含有此物質[11]。當機體受到侵襲性真菌感染時，在機體免疫等方面因素的作用下，真菌在被吞噬細胞吞噬后，其細胞裂解、破碎，(1,3)-β-D葡聚糖釋放進入血液循環。當機體表面被真菌感染時(皮癬等)，由于皮膚的屏障作用(1,3)-β-D葡聚糖不能進入血液，所以血清(1,3)-β-D葡聚糖水平一般不會升高[12]。因此血清(1,3)-β-D葡聚糖水平對于判斷深部真菌的侵襲性感染有著較強的特異度和靈敏度。

但在張麗琴等[13]的研究中發現在無真菌感染的健康人血清(1,3)-β-D葡聚糖水平有單個標本水平大幅度升高的情況，在排除標本污染等原因后，經調查發現是由于被檢測者在近期有食用蘑菇的情況，經其研究發現菌類食物的細胞壁同樣含有大量(1,3)-β-D葡聚糖，在人體食用大量的菌菇之后，(1,3)-β-D葡聚糖經腸道吸收進入血液導致檢測結果出現假陽性。因此在做血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測達到陽性預測值時首先要排除患者食用菌菇的情況，以排除假陽性，以免出現誤診為深部真菌感染的結果。

本研究發現，實驗組的感染病原菌大部分為革蘭陰性桿菌，觀察組與對照組比較時差別無統計學意義(P>0.05)。在研究中發現，血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測在老年性COPD患者中的陽性率為30.09%，陽性預測值為94.12%，陰性預測值為87.34%；在使用60 pg/mL作為臨床診斷老年性COPD真菌感染的臨界值時，其AUC、靈敏度、特異度分別為0.929、76.19%、98.61%，這表明血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測診斷老年性COPD真菌感染是準確性較高的指標。本研究特異度與部分研究[14]有一定差別，這可能與抽樣有關。研究顯示血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測在實驗組中的陽性率明顯高于其他兩組，對老年性COPD真菌感染患者進行血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測特異度較強，因此出現陽性時提示應及時進行抗真菌治療，而在試驗陰性時，不能排除真菌感染的可能性，應根據臨床表現使用培養、病理等其他手段輔助診斷，以防漏診，延誤病情。

有研究顯示，肺部侵襲性感染病原菌大部分是白色念珠菌和曲霉菌，這與本研究實驗組中病原菌大致相同[15]，有研究者認為不同真菌菌種感染時血清(1,3)-β-D葡聚糖水平有差別[16]，由于在臨床上治療白色假絲酵母菌和曲霉菌感染的藥物基本相同，因此筆者未對肺部不同真菌感染時的血清(1,3)-β-D葡聚糖水平進行深入研究。在實驗組與另外2組對照比較時發現，患有COPD的老年患者在受到侵襲性真菌感染時血清(1,3)-β-D葡聚糖水平會明顯升高，陽性預測效果較強。當老年人患有COPD時，肺通氣不暢，再加上老年人免疫力低下，抵抗力弱，更易受到真菌的侵襲性感染，且由于患有阻塞性肺病，造成病情發展較快、隱匿性較強[15]。目前針對深部真菌感染的治療藥物有限，耐藥問題日益嚴重[16]。找到侵襲性真菌感染的快速準確的診斷手段顯得尤為重要，特別是對于COPD患者，早發現、盡早規范化治療真菌感染，能減少醫療資源浪費，為患者減輕痛苦，節約治療資金，減少耐藥菌的產生，因此要為COPD疑似真菌感染的患者盡早監測血清(1,3)-β-D葡聚糖水平，為臨床提供最佳的治療時機和治療方案。