急性冠脈綜合癥患者1年生存率影響因素的COX回歸分析

張小紅 丁四清 肖 濤 郭美英 向林軍

（湘雅三醫(yī)院，湖南長沙410013）

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛[1]，具有發(fā)病急、病程進(jìn)展快、死亡率高等特點[2]。有文獻(xiàn)指出，性別是ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素[3-4]，且ACS患者合并慢性腎功能不全患者具有較高的院內(nèi)病死率[5]。然而，對影響ACS患者中長期生存的危險因素卻少有研究[6]。本研究采用Cox回歸分析對ACS患者的危險因素進(jìn)行分析，旨在為識別高風(fēng)險ACS患者，提供早期干預(yù)提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本次研究對象以2016年7月-2017年6月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院經(jīng)急診入院心血管內(nèi)科的314例急性冠脈綜合征住院患者為研究對象，其中不穩(wěn)定型心絞痛101例，非ST段抬高型心肌梗死46例，ST段抬高型心肌梗死167例，均符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。314例患者中，女性86例，男性228例，年齡 36～88 歲，平均（63.97±10.5）歲。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②第一診斷為急性冠脈綜合征，符合2013年美國心臟協(xié)會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③冠狀動脈造影證實為急性冠脈綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全及血液透析患者；②病史記錄不詳缺乏重要臨床資料者；③合并惡性腫瘤、放療、化療患者；④心臟瓣膜疾病及心肌病、心肌炎、先天性心臟病患者。

1.2 方法

1.2.1 基本資料 按流行病學(xué)調(diào)查方法制定規(guī)范、統(tǒng)一的調(diào)查表，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料，包括：（1）患者基本情況：性別、年齡、診斷、Killip 心功能分級等；（2）既往史和個人病史：高血壓、糖尿病、冠心病、頸部動脈硬化癥、吸煙、飲酒、腦梗等；（3）實驗室數(shù)據(jù)：B型腦鈉肽、中性粒細(xì)胞、D-二聚體、肌酸激酶同工酶、平均血小板體積和肌酐分級等；（4）是否行急診PCI術(shù)。

1.2.2 GRACE評估 收集整理患者年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、有無已知心臟事件、心肌生化標(biāo)志物、ST段變化共8項高危因素，按照GRACE評分表查找每位患者各項獨立危險因素對應(yīng)的數(shù)值，通過專業(yè)軟件相加計算的數(shù)值即為每位患者GRACE評分。

1.2.3 實施隨訪 從發(fā)病時間作為起點，采取電話形式對患者進(jìn)行1、3、6、9個月和1年隨訪，時間誤差不超過7天，以心血管病死亡、失訪為終點。隨訪內(nèi)容包括患者院外診療情況、患者結(jié)局等內(nèi)容。若患者死亡，記錄死亡時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用Cox回歸全變量模型和逐步回歸模型對影響急性冠脈綜合癥患者1年生存的危險因素進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

本調(diào)查結(jié)束前生存患者285例，失訪11例，發(fā)生心血管病死亡18例。生存時間0.1～12個月，平均（11.43士2.36）個月。

2.2 Cox回歸分析結(jié)果

2.2.1 Cox回歸全變量模型 Cox回歸全變量模型結(jié)果顯示，性別、診斷、肌酸激酶同工酶、平均血小板體積、肌酐分級、行PCI術(shù)、30天內(nèi)發(fā)生心血管不良事件是影響急性冠脈綜合癥患者1年生存率的危險因素（P＜0.05），而年齡、GRACE 評分結(jié)果、Killip心功能分級、高血壓、糖尿病、冠心病、頸部動脈硬化、吸煙、飲酒、腦梗、B型腦鈉肽、中性粒細(xì)胞、D-二聚體對急性冠脈綜合征1年生存率無顯著性影響（P＞0.05）（見表 1）。

2.2.2 Cox逐步回歸模型 根據(jù)Cox回歸全變量結(jié)果，排除P≥0.10的參數(shù)進(jìn)行Cox逐步回歸模型運算，結(jié)果顯示性別、肌酸激酶同工酶、肌酐分級、行PCI術(shù)、30天內(nèi)發(fā)生心血管不良事件是影響急性冠脈綜合癥患者1年生存率的危險因素（P＜0.05），其中男性（HR=5.631，95%CI：1.595～19.88)、肌酸激酶同工酶（HR=6.223，95%CI：2.01～19.34）、腎衰竭（HR=0.281，95%CI：0.018～4.279）、行 PCI術(shù)（HR=5.293，95%CI：1.047～26.757）、30 天內(nèi)發(fā)生心血管不良事件（HR=0.21，95%CI：0.004～0.99）是性冠脈綜合癥患者1年生存率的因素（P＜0.05或P＜0.01）（見表2）。

2.3 急性冠脈綜合癥患者生存時間

由圖1可見，急性冠脈綜合癥患者1個月、3個月、6個月、9個月和1年的生存率分別為96.49%、95.54%、94.59%、94.27%和93.94%。

3 討 論

圖1 ACS患者生存時間圖

隨著我國人口老齡化，急性冠脈綜合征發(fā)病率明顯升高[8-9]。如何提高患者生存率、延長生存時間、改善患者的生活質(zhì)量仍然是臨床面臨的難題之一[10]，國外研究表明，在過去的二十年，ST段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)和1年死亡率分別為5%～6%和7%～18%[11]。在本研究中，我們隨訪ACS患者1年內(nèi)死亡率為6.05%，這可能與我們納入的患者以輕中型ACS居多且多數(shù)行急診PCI術(shù)有關(guān)。

3.1 性別對ACS患者生存率的影響

目前對人群特征如種族、性別等是否為ACS患者生存的影響因素存在獨立相關(guān)尚無統(tǒng)一定論。本研究中，男性ACS患者接受PCI術(shù)為86%，明顯高于女性（76.74%）（P＜0.05），且女性 ACS患者平均年齡（67.32±8.35）歲，明顯高于男性（62.71±10.96）歲，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。女性ACS患者的平均年齡、高血壓和糖尿病的患病率均高于男性，介入難度更大，風(fēng)險評估更高，故女性ACS患者預(yù)后可能較男性差。Leurent等[12]研究報道，女性ACS患者的院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率、5年死亡率均高于男性，與本研究結(jié)果一致。

3.2 診斷對ACS患者生存率的影響

本研究中ACS患者診斷不同，其風(fēng)險評估程度不同，1年內(nèi)預(yù)后生存亦存在差異，非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛1年生存率分別為89.13%、92.81%和98.01%，結(jié)合三者臨床特點和治療方案，相對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，非ST段抬高型心肌梗死患者基礎(chǔ)疾病更多、及時行PCI術(shù)較少、并發(fā)癥更多，因而1年內(nèi)生存效果越差。

3.3 肌酸激酶同工酶對ACS患者生存率的影響

肌酸激酶同工酶水平高低是心肌細(xì)胞不可逆損傷或者心肌細(xì)胞壞死面積的重要指標(biāo)。范洪起等研究發(fā)現(xiàn)[13]，肌酸激酶同工酶值與心肌梗死范圍呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.936，濃度升高，急性心肌梗死患者住院期間發(fā)生心血管不良事件的可能性越大。當(dāng)前大多數(shù)研究旨在探討肌酸激酶同工酶與ACS患者心肌梗死范圍以及診斷意義，而對于其評價ACS患者生存研究卻少有研究[14]。本研究模型中，肌酸激酶同工酶異常的ACS患者1年生存率越低，預(yù)后效果越差，死亡風(fēng)險越高。

表1 影響急性冠脈綜合癥患者1年生存率危險因素的Cox回歸分析全變量模型

3.4 平均血小板體積對ACS患者生存率的影響

有關(guān)平均血小板體積與ACS患者預(yù)后生存的研究較少。Goncalves等[15]研究發(fā)現(xiàn)平均血小板體積是ACS患者PCI后1年死亡或再發(fā)缺血事件的預(yù)測指標(biāo)。Wasilewski等[16]隨訪了PCI治療的1001例非ST段抬高型心肌梗死患者，入院時平均血小板體積是1年全因死亡率的獨立預(yù)測因子（HR=1.34，95%CI1.12～1.61，P=0.0014），平均血小板體積值每升高1fl，終點事件（死亡或非致死性心肌梗死）發(fā)生的風(fēng)險增加13%。本研究結(jié)果與國外的研究結(jié)果一致，平均血小板異常患者1年死亡風(fēng)險較正常患者風(fēng)險增加4.26倍。

表2 影響急性冠脈綜合癥患者1年生存率危險因素的Cox回歸分析逐步回歸模型

3.5 肌酐水平對ACS患者生存率的影響

多項研究表明，腎功能降低是影響ACS患者生存的獨立危險因素。腎功能不全容易并發(fā)貧血、感染和低蛋白血癥等病理狀態(tài)，進(jìn)而增加急性冠脈綜合征疾病風(fēng)險。本研究中，重度腎功能不全的患者比例為13.37%，且女性比例較高，死亡組患者平均肌酐水平為（173.47±170.11)mmol/L，對比存活組平均肌酐水平（92.23±54.06）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究結(jié)果表明，隨著腎功能降低，糖尿病、高血壓患病率及心血管不良事件發(fā)生率逐漸升高。

3.6 行PCI手術(shù)對ACS患者生存率的影響

早期心肌再灌注可有效提升ACS患者生存預(yù)后。王建斌等[9]研究表明，未接受直接PCI和接受直接PCI的患者五年生存率分別為73.8%和93.6%。本研究表明，行PCI術(shù)的ACS患者與未行PCI術(shù)患者1年生存率分別為95.42%和88.19%（P＜0.05），未行PCI術(shù)的ACS患者生存風(fēng)險比行PCI術(shù)患者風(fēng)險增加5.29倍，與上述研究結(jié)果一致。

3.7 30天內(nèi)心血管不良事件對ACS患者生存率的影響

ACS患者30天內(nèi)再發(fā)非計劃性再次血運重建、心肌梗死會影響其預(yù)后生存。本研究中，有60例（19.1%）患者在發(fā)病30天內(nèi)發(fā)生心血管不良事件，根據(jù)Cox逐步回歸模型顯示，發(fā)病30天發(fā)生心血管不良事件的ACS患者1年生存風(fēng)險較未發(fā)生心血管不良事件相比有顯著提升（P＜0.05）。因此，在臨床上需要加強對30天內(nèi)發(fā)生心血管不良事件患者的監(jiān)護(hù)。

4 小結(jié)

影響ACS患者1年生存率是多因素的，本研究為觀察性非隨機回顧性單中心研究，不同組間入選病例的臨床基線資料部分存在差異性，即便通過多因素Cox回歸分析校正了混雜因素之后，偏倚仍然存在。