基于供方視角的廣西家庭醫生簽約服務工作現狀和滿意度調查

趙 越，左延莉，吳彩媛，何 青，韋 雪，譚雄燕，黃泰帥

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學全科醫學院，廣西 南寧 530021 3.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530021；4.廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧 530007； 5.南寧市衛生和計劃生育宣傳信息中心，廣西 南寧 530028；6.南寧市疾病預防控制中心，廣西 南寧 530023)

家庭醫生簽約服務是基層衛生體制改革的一項重要工作，是建立分級診療制度的重要保障機制，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務[1]。2016年6月，國務院醫改辦等七部委聯合印發《推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)，標志著我國家庭醫生簽約服務制度全面啟動[2]。2017年4月，廣西壯族自治區醫改辦等六部門聯合發布《推進家庭醫生簽約服務工作的實施意見》(桂醫改辦〔2017〕19號)，標志著廣西開始全面推進家庭醫生簽約服務制度[3]。而服務提供方的積極性和主動性是家庭醫生簽約服務制度良好運行的保障，政策運行一年后廣西家庭醫生簽約服務制度的實施情況如何，家庭醫生團隊醫務人員的工作現狀以及工作滿意度如何，非常有必要開展專題調查研究。本研究旨在通過調查廣西家庭醫生團隊醫務人員在家庭醫生簽約服務制度實施后的工作現狀和滿意度情況，基于供方的視角分析簽約服務工作開展中的問題，提出完善家庭醫生簽約服務制度的對策和建議，為深入推進廣西家庭醫生簽約服務制度提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以廣西26所基層醫療衛生機構在崗的家庭醫生團隊醫務人員為調查對象，調查時間為2018年7-8月，采用分層隨機抽樣的方法，選取南寧、柳州、桂林3個地級市共627名基層醫務人員。本次調查共回收問卷627份，其中有效問卷595份，問卷有效率為94.90%。

1.2 調查方法

本次研究采用問卷調查法。通過閱讀文獻資料[4，5]、專家咨詢、結合廣西實際情況設計“家庭醫生團隊醫務人員對家庭醫生簽約服務制度的滿意度調查問卷”，問卷主要內容包括家庭醫生團隊醫務人員基本信息、工作現狀、滿意度情況3個方面。滿意度評分采用李克特5分法，非常滿意為5分，比較滿意為4分，一般為3分，不太滿意為2分，非常不滿意為1分。并將滿意度平均得分結果劃分如下等級：4.50～5.00分為非常滿意、4.00～4.49分為滿意、3.50～3.99分為比較滿意、3.00～3.49分為一般滿意、2.50～2.99分為比較不滿意、2.00～2.49不滿意、<2.00分為非常不滿意[6]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 家庭醫生團隊醫務人員基本情況

本研究共調查基層醫療衛生機構家庭醫生團隊醫務人員595名，其中城市293名(49.2%)，農村302名(50.8%)；男性148名(25.0%)，女性445名(75.0%)；18～40歲425名(73.9%)，41～60歲146名(25.4%)，61歲及以上4名(0.7%)；高中及以下者231名(38.9%)，本科及以上25名(4.2%)；高級職稱者34名(5.7%)，初級職稱和無職稱者分別為263名(44.5%)、131名(22.1%)；家庭醫生團隊中全科醫生144名(24.6%)，鄉村醫生88名(15.0%)，護士184名(31.4%)，公共衛生醫師89名(15.2%)。月收入3000元以下為224人(39.2%)，5000元以上為42人(7.4%)。

2.2 家庭醫生團隊醫務人員工作現狀

家庭醫生簽約服務制度實施后，家庭醫生團隊醫務人員中認為工作內容增加的為533名(89.6%)；認為工作方式發生改變的有475名(79.8%)；認為工作壓力很大的有269名(45.7%)。認為工作時間有增加的為514名(86.4%)，其中認為正常工作日增加1～2 h工作時間的人數最多為206名(41.0%)，認為周末增加2 h以內工作時間的人數最多為216名(43.1%)，且城市和鄉村家庭醫生的差異具有統計學意義(P<0.01)；認為增加的工作時間主要用于基本公共衛生服務為284名(56.5%)，詳見表1。

表1 家庭醫生團隊醫務人員的工作現狀 n(%)

2.3 家庭醫生團隊醫務人員服務滿意度情況

城市家庭醫生總體滿意度評分平均為(3.38±0.72)分，鄉村家庭醫生總體滿意度評分平均為(3.85±0.87)分，鄉村地區總體滿意度高于城市地區(P<0.001)。在家庭醫生團隊醫務人員滿意度情況的12個方面，城市和鄉村地區醫務人員在各個方面的滿意度評分比較，均為鄉村地區滿意度得分好于城市地區差異均具有統計學意義(P<0.001)。城市家庭醫生在收入報酬、福利保障、職稱晉升、培訓機會、獎懲制度5個方面，家庭醫生團隊醫務人員評分均為比較不滿意，其余7個方面為一般滿意。鄉村家庭醫生對收入報酬、福利保障、職稱晉升、培訓機會、獎懲制度5個方面評價為一般滿意，對機構領導素質評價為滿意，能力發揮、管理制度、人際關系、職業聲譽、職業環境、職業發展6個方面為比較滿意。詳見表2。

城市家庭醫生鄉村家庭醫生t值P值收入報酬2.60±0.963.06±1.17-5.15<0.001福利保障2.73±1.033.25±1.15-5.84<0.001職稱晉升2.72±1.083.31±1.12-6.47<0.001能力發揮3.18±0.743.77±0.91-8.67<0.001培訓機會2.88±1.053.43±1.13-6.15<0.001管理制度3.11±0.853.74±0.97-8.31<0.001獎懲制度2.77±0.953.32±1.07-6.70<0.001人際關系3.41±0.813.91±0.90-7.13<0.001機構領導素質3.36±0.864.01±0.92-8.94<0.001職業聲譽3.04±0.823.61±1.03-7.49<0.001職業環境3.11±0.853.69±0.97-7.74<0.001職業發展3.00±0.853.54±1.00-7.10<0.001總體滿意度3.38±0.723.85±0.87-7.18<0.001

3 討論

3.1 家庭醫生團隊素質有待提升

本調查結果顯示，595名家庭醫生團隊醫務人員中全科醫生數量少(24.6%)，醫務人員學歷低，本科以下占比高達95.79%，整體職稱偏低，初級職稱以及無職稱者占比為66.56%。當前廣西家庭醫生團隊中醫務人員整體素質偏低，作為團隊核心的全科醫生數量不足。而英國、美國、澳大利亞、加拿大、德國等國家的衛生體制都是由全科醫生為核心建立服務團隊開展基層醫療衛生服務[7]。同時，基層醫療衛生機構還存在著人力資源不足，診療能力不高、綜合素質較低的問題，家庭醫生服務團隊構建、團隊內部合作機制尚不完善[8]。

3.2 醫務人員工作現狀需要進一步改善

本調查結果顯示，80%左右的醫務人員認為工作內容增加、工作方式改變、工作時間增加，其中正常工作日和周末均存在不同程度的加班，加班時主要工作是基本公共衛生服務，家庭醫生團隊醫務人員整體工作現狀為工作量大、方式改變、時間增多、壓力變大。城市地區和鄉村地區在工作內容、工作方式、工作時間、工作壓力上的情況一致，均認為工作現狀變化很大，其中城市地區周末工作時間比鄉村地區增加較多。廣州及湖北省[9，10]的相關研究也發現實施家庭醫生簽約服務制度后工作量明顯增加、工作壓力較大。基層醫療衛生機構醫務人員在實施家庭醫生簽約服務制度后，醫務人員工作執業模式發生改變較大，工作壓力和工作量都有很明顯的增大，長此以往不利于家庭醫生簽約服務工作的開展，需要進一步改進家庭醫生團隊醫務人員工作現狀。

3.3 缺乏有效的激勵機制，醫務人員工作積極性較差

本調查結果顯示：鄉村地區家庭醫生團隊醫務人員的滿意度評價整體高于城市地區。廣西鄉村地區家庭醫生簽約服務開展情況較城市地區更好，這可能與鄉村地區醫務人員相比城市地區的醫務人員對各項保障待遇的要求較低有關。在收入報酬、福利保障、職稱晉升3個方面城鄉醫務人員的滿意度最低，基層醫務人員的收入水平較低、缺乏足夠的福利保障、沒有較好的職稱晉升渠道。目前廣西家庭醫生簽約服務制度的基礎服務包收費標準為15元/人·年，其中基本公共衛生服務經費支付10元，醫保基金支付5元[11]。國內家庭醫生簽約服務制度執行較好的省份，如浙江杭州市、福建廈門市等均采用財政、醫保、個人共同支付的方式，且籌資標準為120元/人·年，而且簽約服務費向家庭醫生團隊傾斜。在今后家庭醫生簽約服務制度執行中，應加強多勞多得、優績優酬的激勵機制建設[12]，進一步調動家庭醫生團隊工作積極性。

4 建議

4.1 進一步提升基層醫療衛生服務能力

為深入推進家庭醫生簽約服務工作，需要不斷提高基層醫療機構醫務人員服務能力。首先應加快培養全科醫生，一方面國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》要求2020年城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生，充足的全科醫生是家庭醫生團隊服務質量的基本；另一方面在全科醫生培養上，我國實施“5+3”培養模式[13]，通過這種模式培養高素質的全科醫生為居民提供高質量的衛生服務。同時，還要對符合條件的基層醫務人員進行在崗培訓、轉崗培訓[1]，提升現有醫務人員的服務能力，鼓勵家庭醫生團隊吸收健康管理師、社工等加入家庭醫生團隊，形成團隊協作式服務模式。

4.2 進一步完善支撐保障措施

改善當前基層醫務人員工作現狀，需進一步健全協同服務機制，完善相關支撐保障措施。一是發揮以家庭醫生團隊為載體的分工協作機制，如借鑒廈門市“三師共管”模式[14]，引進大醫院專科醫師加入服務團隊。二是充分發揮醫聯體的作用，強化家庭醫生團隊與上級醫療機構的協作服務，從而進一步提升基層醫療衛生機構的服務水平；建立社區衛生服務機構平臺機制，把社區衛生服務中心打造成全科醫生執業的工作平臺[15]，對內整合機構衛生資源形成有效利用資源的能力，對外引入市場資源，滿足居民多樣化衛生需求，從而促進家庭醫生團隊高效開展家庭醫生簽約服務。三是積極運用信息技術建立簽約服務工作平臺、打造協同工作平臺、分級診療平臺，建立起以人為本的健康信息和就醫信息數據庫，實現不同機構之間數據信息實時共享，便于醫務人員提高工作效率，進一步滿足患者就醫體驗。

4.3 建立家庭醫生團隊考核激勵機制，調動醫務人員積極性

建立以結果為導向的分配激勵機制[16]，設計科學的績效考核評價指標體系，實現家庭醫生團隊績效的監測評估，從而調動家庭醫生團隊醫務人員的工作積極性，推進家庭醫生簽約服務工作可持續發展[17]。