基于“互聯網+”的醫院病案管理新模式研究

王 騫

(中國中醫科學院望京醫院病案室，北京 100102)

病案是對住院患者觀察、檢查以及治療等醫療行為過程的記錄，作為真實的原始醫療信息記錄的基礎資料，是評估醫院醫療服務質量和醫療水平高低的重要依據，也是醫院管理和醫療統計分析的原始資[1]。雖然我國病案管理逐步得到加強和規范，但信息化運用支離破碎、信息化程度較低，一些基層醫療機構仍普遍采用手工和紙質的方式管理病案[2]。病案利用的難度大、可及性不足、利用水平不高等現象普遍存在，無法滿足人民群眾對自身就診病案信息越來越重視的需求[3]。2015年3月，李克強總理提出了“互聯網+”行動計劃，為傳統行業的發展提供了新機遇和新思路。為此，本文基于“互聯網+”提供的新思路和新技術，對醫院病案管理的新模式進行研究，為病案管理改革提供參考。

1 構建“互聯網+”醫院病案管理新模式

隨著信息技術的發展醫院信息化建設的推進，絕大部分醫院都建立了HIS、PACS、LIS等系統，病案管理也或多或少采用了新的互聯網新技術[4]。但現階段的病案管理模式是以紙質病案管理為出發點設計的，互聯網新技術的運用只能部分解決問題，甚至由于電子化和手工操作間的反復切換，反而增加了病案管理的工作量。因此，應當以電子病案為管理對象，設計全新的、全流程的“互聯網+”醫院病案管理新模式(見圖1)，真正促進病案信息的融合，降低病案管理人員的勞動強度，提高病案信息利用的方便程度和利用效率。

圖1 基于“互聯網+”的醫院病案管理新模式

2 將“互聯網+”技術全面融入病案管理全過程

2.1 基于OCR技術的病案回收

雖然電子病歷的運用越來越廣泛，但仍不可避免會產生一些紙質病案，比如需患者簽字同意的情況告知書、知情同意書等。對于這部分病案，傳統醫院病案管理模式是通過管理人員的手工錄入，來將這些信息電子化。隨著光學字符識別(Optical Character Recognition，OCR)技術的推廣和成熟，醫院病案管理在回收階段可充分利用這一互聯網手段。雖然OCR技術不能保證100%的準確識別率，但病案的的格式相對規整，一般都在固定位置記錄固定的信息，可通過在OCR識別軟件中進行簡單的設置，即可大大提高識別效率，減輕工作人員負擔[5]。要在病案回收階段高效使用OCR技術，需特別注意：①選對識別引擎。市面上的OCR識別引擎非常多，如飛騰、方正等，要選取開源的、中英文并重的識別引擎，如Tesseract-OCR等引擎值得重點考慮。②識別設備購置。識別引擎大多可安裝于手機等移動設備，但為了滿足大量識別工作的需求，應購置有固定識別探頭、有固定識別放置面板的識別設備。③人工校對。必要的人工校對可極大提高識別效率，降低識別錯誤，保證病案回收階段的零差錯。

2.2 基于微信小程序的病案質控

病案管理界越來越達成共識：病案質控僅依靠病案質控員是不夠的，還需引入廣泛的臨床一線高年資專家，才能保證病案質控工作的高質量完成[6]。傳統的病案質控工作，主要通過召集質控專家、質量管理人員、質控員定期開會的方式來開展，但面對面召開會議費時費力，質控效率底下，且由于臨床工作的特殊性，總有一些質控專家、質控員無法到會。基于微信小程序的病案質控新模式，可以充分發揮微信作為即時通訊工具的信息共享度高、時效性好、用戶使用頻率高的優勢，充分利用質控專家、質控員的碎片化時間，來完成質控工作。基于微信小程序的病案質控新模式需注意以下幾點：①微信小程序可委托專業的信息技術公司來開發，但要買斷小程序的所有權益，以使病案信息可以得到充分的保密。②由于微信的社交屬性，除了在小程序中設置無法分享外，還要特別告誡質控專家、質控員注意患者隱私的保護，勿截圖分享、隨意傳播病案信息。

2.3 基于大數據技術的病案智能編碼

疾病和手術操作的分類編碼在醫保費用結算、臨床路徑、臨床專科申報、醫院等級評審等方面發揮的作用越來越大[7]。傳統的疾病和手術操作的分類編碼主要基于病案ICD編碼，該體系雖然科學有效，但重復操作多、過于枯燥、抽象，不利于快速學習和掌握，操作員出錯的幾率較大。基于大數據技術的病案智能編碼系統首先通過機器的大數據挖掘技術，從醫院病案信息系統中自動抓取和學習，完成初步的編碼規則鍛煉。再通過人工編碼員不斷新產生的ICD標準編碼和原始病案數據的對照規則，來提高智能編碼系統的編碼能力和準確率。基于大數據技術的病案智能編碼系統的關鍵在于系統框架的設計，本研究認為系統框架至少應包含4層，即：應用服務層、數據模型層、數據處理層、外圍數據源，見圖2。

圖2 基于大數據技術的病案智能編碼系統框架

2.4 基于二維碼的病案自動歸檔

傳統病案管理模式下，病案的歸檔入庫全靠病案管理人員的手工操作，既費時費力還容易出錯[8]。基于二維碼的病案自動歸檔技術將病案的文檔信息、患者關鍵基礎信息編入二維碼，并附著在所有病案的固定位置上，但機器識別到特定位置的二維碼時，解析其承載的信息，便能高效、自動完成病案的自動歸檔入庫工作。基于二維碼的病案自動歸檔需注意：使用不同的底層技術將導致基于二維碼的病案自動歸檔流程不同，但其總體流程仍需滿足實際工作的需要，本研究認為基于二維碼的病案自動歸檔流程至少應包含3個步驟，見圖3。

圖3 基于二維碼的病案自動歸檔流程

2.5 基于云數據的病案遠程利用

病案的利用主要是兩方面，一是患者復印本人的病案資料，二是醫務人員借閱[9]。傳統病案管理模式下，患者復印本人的病案資料只能在醫院的固定場所開展，這對于外地患者尤為不便，且隨著病案復印數量的增多，經常出現排隊等候的現象。而醫務人員借閱要反復手工登記，經常出現歸還時難以尋找借閱時原始記錄的情況。隨著互聯網運輸局技術的出現，為患者和醫務人員隨時隨地遠程自助查詢、打印相關病案信息提供了可能。基于云數據的病案利用需注意以下幾點：①病案數字化與電子化。基于云數據的病案利用的前提是全部病案的數字化與電子化，只有全部病案信息可以遠程獲取，才能真正縮短服務時間、方便患者。②云數據模式選擇。市場上的云計算模式主要有三種，即：私有云、公有云、混合云，基于云數據的病案利用應主要考慮選用混合云，以保證公眾獲取病案信息的便利性，又能保證病案信息保密的安全性。

3 實現“互聯網+”病案管理新模式的保障措施

3.1 完善結構化病案的頂層設計

“互聯網+”環境中，病案的信息系統不再是病案室內部的獨立信息系統，病案的錄入與調閱也不再是病案室工作人員全程參與的過程[10]。整個信息系統的應用涉及醫療機構各個職能部門，甚至是臨床診療終端。因此，必須完善結構化病案的頂層設計，建立一套由政府主導的、醫院和專業學會積極參與的醫療機構病案標準體系和制度規范。該套體系需要對病案的描述作進一步的規范，對于能夠定量描述的內容，盡量采取結構化的方式記錄信息，對于不適宜定量描述的內容，也要規范描述標準。同時，還應該考慮醫院的實際情況，對標準進行科學論證，使現有系統能夠通過盡量低的調整和修改來適應新的病案標準體系，防止標準制定與實際應用的脫節。

3.2 構建醫院信息系統與病案的互聯互通平臺

在“互聯網+”提出的“信息資源融合”理念下[11]，臨床診斷信息、醫學影像信息、檢驗化驗信息等都需要與病案建立聯系，這就決定了病案信息管理系統必須與醫院其他多個部門之間建立密切關系。因此，在現有醫院信息系統建設的基礎上，構建病案管理信息系統與這些系統之間的互聯互通平臺，從而實現臨床診療信息的實時歸檔與共享應用，是實現“互聯網+”病案信息化管理的重要途徑。

3.3 實現病案信息資源的深度應用

充分發揮“互聯網+”在臨床病案管理中形成的區域醫療信息融合優勢，基于這些寶貴、真實的病案大數據，在市級甚至省級層面上，開展流行病學分析、疾病預警、臨床輔助診斷、健康風險評估以及醫院管理決策等領域的深度應用研究。從病案管理中原本“僵化”的數據中發現“寶貴”的知識，為今后衛生政策制定與實施奠定基礎和依據，同時也能促進臨床、教學、科研的同步發展。

3.4 強化病案的法制化監管

病案法制化監管是“互聯網+”環境下病案管理工作必須重點考慮的問題[12]。病案內容的真實性和有效性涉及生命、法律、道德、倫理等諸多問題，這是不同于其他檔案材料的重要特征。“互聯網+”給病案管理和應用帶來諸多便捷的同時，也提高了病案被泄露、篡改甚至損毀的風險[2]。因此，一方面，必須建立健全病案查詢、保存、調閱、管理等制度，并將這些制度納入崗位責任制和考核辦法中。另一方面，加強病案的法制化管理，強化病案質控監管。對于故意掩蓋醫療事故或違背醫療操作規程的行為，和涉及司法調查的檔案，被查實存在私自篡改病案內容的行為時，則應該追究其法律責任。

3.5 提高病案管理人才的專業素養

病案管理工作對員工的專業素養要求很高，不僅需要具備醫學、計算機科學、統計學、管理學等知識，還需要對醫院診療流程、檔案管理的基本理論有一定的了解。國外非常重視病案的管理工作，并將其納入高等教育范疇，而我國目前的高等教育體系中，尚未開設專門的病案管理專業[13]。為適應“互聯網+”環境下病案管理工作的新發展，需要采取脫產教育、在職培養等方式提高現有病案管理人才的專業素養，并盡早開展病案管理的高級專門人才培養工作。