基于敏感度的手術室護理質量評估指標體系構建研究

應 紅，劉敏芬，黎 蓉

(重慶市黔江中心醫院，重慶 黔江 409000)

1996年，美國護理協會率先提出護理敏感指標這一概念[1]，同時將其界定為：能捕獲最影響護理和護理結果的指標。美國國家質量論壇[2]于2004年對護理敏感指標的內涵進行了補充和完善，認為該指標主要用于對整個護理過程及結果進行有效評估，能取代護理人員所提供的護理過程、結果等。當前，學術界有關敏感指標問題的研究主要包含兩大類：一是通用型指標，二是專科型指標。目前我國針對護理領域所開展的研究，主要針對通用型指標為主，較少有涉及針對手術室護理指標為對象的研究[3]。通常來說，如果護理質量評估指標選擇得當，則能完整地揭示護理質量的實際情況，從而促使醫院不斷推動護理水平的提升。隨著對護理科研的增加，與之對應的質量評估指標也隨之增多，但護理質量評估指標類別多樣，尚未形成統一化的標準，更難以在臨床的實踐過程當中得到大力普及和應用。對于醫院而言，手術室是重點科室，不論是工作的環境還是具體的作業流程，均和其他科室有著較大差異，因此須基于手術室的實際護理情況，選擇合理的評估指標，以便真實地反映手術室護理工作情況，規避評估環節所產生的多余工作量，最大化地增強評估效率，增強實際可操作性，最終提升護理質量。本研究在查閱大量學術成果及文獻的基礎上，結合自身工作經驗，以手術室的專科護理工作為例，對手術室護理敏感指標問題進行探究，為效提高手術室的護理質量提供參考。

1 方法

1.1 設立指標研究小組

設立手術室護理敏感指標研究小組，該小組包含1名副主任護師、2名主管護師及7名護師，一共10名組員。其中有8位組員擁有超過7年的手術室護理工作經驗，他們的工作業務水平較高，可以針對手術室的相關護理工作選取更高質量的指標，同時提供與之對應的改善方案。

1.2 構建手術室護理敏感指標(初稿)

通過查閱大量文獻作為理論指導[4-6]，多次舉行會議進行討論，堅持“可操作性”“高護理特異性”及“與護理質量密切相關性”作為指標甄選原則，并在此基礎上通過“框架-過程-結果”這一研究模型來對手術室敏感指標予以歸類，將指標歸為三大類：一是過程指標，二是結構指標，三是結果指標[7，8]。結構指標主要包含危機內容培訓合格率及勞動時間浪費率兩大類，過程指標則包含手術設備齊全率、手術標本差錯率、針刺傷發生率等五大類指標，結果指標則包含手術切口感染發生率、病患人群滿意度、護士滿意度及壓瘡發生率等四大類指標。

1.3 護理人員意見收集

由研究小組甄選出手術室相關護理工作的敏感指標后，在月度例會中組織探討該指標體系的可行性，并征集所有護理人員的建議與改善意見。具體如下：①手術室作為醫院中極其特殊的科室，每一項手術所花費的時間并不固定，通常高于8小時。另外，手術之間所空留出來的時間也頗具爭議性，且不該將該部分時間納入勞動時間中，因而對勞動時間浪費率的相關核算公式提出了質疑；②在日常工作中，手術室的部分貴重設備、儀器等損壞程度較高，甚至會對手術的進程產生影響，因而在敏感指標的甄選中，也需充分考慮“手術室貴重儀器和設備損壞率”這一指標。為此，研究小組探討后決定，由“手術周轉時間合格率”取代“勞動時間浪費率”，同時新增“手術室貴重儀器和設備損壞率”這一指標，具體的核算公式為：每臺貴重儀器年維修次數/每臺貴重儀器年使用時數，詳見表1。

1.4 德爾菲法確定指標體系

收集護理人員意見后，研究小組確立了12項敏感指標，并據此設計了專家調研問卷。在該問卷當中，主要調查專家信息、問卷說明及相關專家是否具備權威性等內容。此次問卷主要從三個維度來對敏感指標予以歸類：一是合理性，二是敏感性，三是可行性。根據Likert五級評分法，針對各項指標所包含的三個維度權重要素進行打分，分值在1～5分之間浮動，同時搜集參與調研的專家意見及相關評分結果。

本著專業性、典型性及自愿等原則，研究小組從職稱、醫齡及受教育水平層面進行全方位考量，選擇了20位具有主管護師及以上稱職的相關專家，其中包含15位護士長，所有護士長均是安徽省手術室專業委員會的成員，同時其護理工作經驗均高于10年。研究小組通過郵件的方式發送調研問卷，由各位專家填寫意見。在搜集相關專家的回函之后，對敏感度評分低于4分、變異系數高于0.3的項目予以剔除或者做修正處理。針對專家提供的增改項目建議，則由研究小組集體探討是否需要加入到二次問卷的內容之中。在對問卷進行重新修改后，對此前專家提出的整改意見進行反饋，使討論結果達成共識。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。根據問卷的回收率來確定專家的積極性程度；通過變異系數來表示專家對各項指標權重所賦予的數值的波動力度，當數值越小時，專家針對該敏感指標所提出的不同意見差異性越小，即其意見的協調度越高；專家權威程度主要包括對問題的判斷根據和熟悉程度，由專家自主評估獲得。協調程度用協調系數(W)來表示，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術室護理敏感指標(初稿)

基于敏感度的手術室護理質量評估指標體系及評估方法(初稿)共分三大類，共有敏感指標12個，見表1。

表1 基于敏感度的手術室護理質量評估指標體系及評估方法(初稿)

2.2 首輪函詢情況

在第一輪函詢調研中，總共向20名專家發放了20份問卷，同時有效回收率高達100%，這些專家對于問卷中的相關指標提供了各自的見解和看法。在研究小組進行全面整理和分析之后，將下列幾條建議納入問卷中。①在統計相關敏感指標時，如果以年為周期，則相關數據繁多，會給統計與反饋工作會造成負擔，因此改為以月份或者季度作為周期，在年終時進行匯總。同時，采取月度或者季度的方式進行總結，也便于領導層全方位掌握手術室的工作狀況，以便確立下一步的具體管理思路，并及時推行相關改善舉措。②針對手術室患者新增與之對應的低體溫率這一指標，該指標主要由院感護士采取定期抽樣統計的方式予以檢查。這是因為術中低體溫的問題已經獲得了國內國外學術界的廣泛關注，而該問題會對患者的術后康復造成不利影響，因此需予以重點關注。③新增外科手消毒合格率這一指標。作為無菌原則的首要原則，外科手消毒理應成為手術室相關工作人員的硬性考核指標，其檢測對象需包含在手術室工作的洗手護士、所有外科手術工作者及相關實習人員等，此指標由每月主管感染管理科工作的護理人員抽查檢驗，并將搜集的結果進行公示。④新增手術患者燙傷及電灼傷發生率。這是因為如果相關設備或者儀器使用不當，抑或體位不符合擺放規定時，很容易出現燙傷、電灼傷等情形。⑤對手術用物及手術設備的齊全率等指標所具備的敏感度存在質疑。這是由于許多綜合醫院的手術量非常大，相關貴重儀器或者設備較多，因而經常出現協調利用的現象；同時部分三類、四類的大手術通常需使用很多物料，不具備穩定性，因而建議可對該指標予以剔除。

2.3 第二輪函詢情況

在第一輪函詢問卷中主要新增3個指標，且刪除了1個指標，對統計周期進行了更改。在第二輪函詢調研中，一共發放20份調研問卷，回收率100%。從表2可知，此次函詢過程中，相關專家達成共識，與敏感指標相關的各項要素的變異系數低于0.3，其數值維持在0.08～0.15，同時其敏感度的評分分值高于4。由表3可知，總體來說，在兩輪函詢調研中，專家的權威系數均高于0.80，由此可知此次參與調研的專家均具備較高的權威性，調研結果數據較為可靠。基于敏感度的手術室護理質量評估指標體系及評估方法見表4。

表2 專家意見的協調度

表3 專家意見的權威程度

表4 基于敏感度的手術室護理質量評估指標體系及評估方法

3 討論

3.1 構建手術室護理質量敏感指標的意義

護理質量管理是護理管理的關鍵工作，本文在針對專家采取兩輪函詢調研后，確立了14項手術室護理工作相關的敏感指標，該指標體系囊括了護理工作的全部核心流程、具體的工作項目等，指標的選擇較為科學，且具備一定的可操作性。同時，此次手術室敏感指標的確立及相關體系的構建，也有助于為負責護理工作的管理人員提供管理工具，增強護理人員工作執行力度，通過更加科學化的護理管理辦法來提高護理水平。

3.2 構建適合臨床實際需求的手術室護理質量敏感指標

從相關統計數據可知，全球每年因手術而死亡的患者高達100萬，而由手術并發癥而死亡的患者則高達700萬人，在針對護理質量問題確立相關的敏感指標后，可有效減小手術期的死亡率，其死亡率做多可下降40%，與之相關的并發癥也將減少1/3[9]。歐美等發達國家在針對手術室護理敏感度的問題進行研究時，主要結合理論和臨床實踐作為依據，其敏感度指標機制較為成熟和完整[10]。然而我國針對手術室所采取的敏感指標的研究成果則并不多見[11]，大多數研究多通過專家函詢或者文獻總結的方式為主，有關臨床實踐層面的研究較少。另外，我國衛生信息化技術水平還不夠高，許多指標的數據搜集還不夠順暢，其可操作性較弱。本文主要借助文獻總結及專家函詢，大量采納具有一線臨床經驗的專家所提供的改進建議，增強了相關敏感度指標的可操作性，從而確立了手術室護理工作質量評估敏感指標體系。

3.3 不足與建議

本研究本著實用與精簡的原則，主要以手術室的護理工作為例，對手術室存在的護理弊端進行實時監控和評估，并對護理標準進行量化評估。總體來說，本課題的研究重心在于手術室存在的管理弊端與不足，但并未深入探究這些護理問題的預防舉措及相關指標，因此該領域還有待進一步深入研究。另外，由于我國不同地域、不同層級的醫院所采取的護理管理機制差異很大，護理內容更是千差萬別，本課題選取的手術室是獨立科室，并未將供應室、麻醉護理等項目納入到研究體系當中，因此所選擇的敏感指標也具有一定局限性。