2009-2015年我國醫療衛生服務體系建設規劃的結構和過程評估

趙美英，肖 陽，王 瓊

(1.國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100044；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022；3.國家衛生健康委干部培訓中心，北京 100024)

深化醫藥衛生體制改革以來，為建立健全覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，我國政府大力加強醫療衛生服務體系的建設，將其作為“四大體系”的主要組成部分加以推進。2009-2015年間我國相繼實施了《健全農村醫療衛生服務體系建設方案》《社區衛生服務機構建設規劃》等12個醫療衛生服務體系的建設規劃，由中央和各級政府進行投資，整體推進醫療衛生服務體系的建設和發展。本文借鑒Donabedian模型[1]，對我國醫療衛生服務體系建設規劃的結構及過程進行評估，系統分析了2009-2015年間我國醫療衛生服務體系的建設情況。

1 評價對象的界定

建設規劃即建設長遠規劃，是國家建設規劃的一部分。本文中的醫療衛生服務體系建設規劃是指為發展醫療衛生事業、推進醫藥衛生體制改革而制定，旨在通過國家帶動地方，支持醫療衛生服務體系的建設和發展。為整體推進我國醫療衛生服務體系的建設與發展，滿足群眾健康服務需求，2009-2015年我國相繼發布實施了12項衛生領域的建設規劃，分別是：《健全農村醫療衛生服務體系建設方案》《社區衛生服務機構建設規劃》《精神衛生防治體系建設與發展規劃》《完善基層醫療衛生服務體系建設方案》《地市級醫院建設方案》《兒童醫療服務體系建設規劃》《農村急救體系建設方案(2011-2013年)》《縣級衛生監督機構建設方案》《重大疾病防治設施建設方案》《全科醫生規范化臨床培養基地建設方案》《食品安全風險監測能力(設備配置)建設方案》和《基層醫療衛生機構管理信息系統建設方案》。

上述建設規劃中，主要以醫療衛生服務機構的基礎設施建設為主，部分建設規劃涉及設備配備以及信息化系統的建設。考慮到設備的采購招標、信息系統的設計及試運行等環節難以進行追蹤評估，因此本文將評估對象界定為前10項側重于醫療衛生機構基礎設施建設的建設規劃。

2 資料與方法

為科學系統評估建設規劃的執行情況，本文擬借鑒Donabedian模型[1]及Donabedian模型要素[2，3]進行評估，即把評估劃分為結構評估、過程評估和結果評估3類。考慮到截至課題完成，建設規劃仍在實施階段，因此本文重點側重結構評估和過程評估。結構評估主要指結構構成，本文重點分析2個方面：一是建設規劃的數量及分布，二是建設規劃支持建設的各級各類醫療衛生機構的數量及分布。過程評估主要是醫療衛生機構的建設進展，本文重點分析建設規劃目標實現情況、中央投資資金分布及實際籌資來源等。

所涉及的定性和定量資料主要來源于3個方面：一是10個醫療衛生服務體系的建設規劃；二是2009-2015年我國醫療衛生服務體系年度投資調查表，共回收16.4萬個已納入建設規劃的醫療衛生機構調查表數據，包括建設機構名稱、歸屬建設規劃類別、建設數量、獲得支持的年份、中央投資額度等指標；三是2015年第一季度醫療衛生服務體系建設項目進展調查表，包括13萬所已納入建設規劃的醫療衛生機構的建設資金數量、中央投資資金、各級地方配套資金、房屋建筑面積、房屋建設進展等指標。

3 建設規劃的結構評估

建設規劃用于明確中長期建設項目的建設任務、投資額、資金來源及執行期限等，因此建設規劃的結構本身將是影響醫療衛生服務體系建設的首要環節。從建設規劃的數量和分布來看(見表1)，10項建設規劃中，《健全農村醫療衛生服務體系建設方案》等3項建設規劃的重點是推進農村衛生服務體系和城鄉基層醫療衛生服務體系的建設，《農村急救體系建設方案》等3項建設規劃的重點是推進農村急救、衛生監督、婦幼保健、重大疾病防治等專業公共衛生服務體系的建設，《兒童醫療服務體系建設規劃》等2項建設規劃側重于加強兒科、精神科等醫療服務能力薄弱環節的建設。

在政府投資力度上，10項建設規劃涉及的投資金額空前巨大，7年內預計用于醫療衛生機構建設的投資額約為2900余億元，年投資額達到400余億元。在建設主體責任方面，建設規劃強調了政府在醫療衛生機構建設過程中的主體責任，資金來源由中央資金以及地方資金構成，詳見表1。

表1 10項建設規劃主要內容

數據來源：2009-2015年期間發布的10項建設規劃

從建設規劃所支持的醫療衛生機構分布來看，基層醫療衛生機構仍然是支持重點，建設規劃提出支持建設的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室等城鄉基層醫療衛生機構，達到15.3萬所；其次是疾控中心、急救、監督等專業公共衛生機構，達6900所；醫院的建設數量最少，詳見表2。這些支持建設的醫療衛生機構中，農村急救、衛生監督、兒童醫療、精神衛生、全科醫生規范化培養基地等建設項目，均是自2000年以來第一次納入全國建設規劃。

表2 2009-2015年實施的10項建設規劃總體情況

數據來源：2009-2015年期間發布的10項建設規劃

可以看出，10項建設規劃的主要目的，是通過國家帶動地方，進一步落實和推進新一輪醫藥衛生體制改革提出的“全面加強公共衛生服務體系建設”“大力發展農村醫療衛生服務體系”“完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系”等工作任務目標實現，是“保基本、強基層”基本原則的具體展現。10項建設規劃，基本涵蓋了全部類別的醫療衛生機構，主要作用是對各類醫療衛生機構的薄弱環節進行鞏固，以整體提升醫療衛生機構基礎設施條件和服務環境。

4 投資和建設進展評估

建設規劃的實施，主要是通過每年下達的投資計劃來推進和實現的，投資計劃的下達意味著中央及地方配套資金的撥付，醫療衛生機構的建設也將隨之啟動，因此投資和建設的進展將是推進建設規劃實施的關鍵環節。

4.1 投資進展

4.1.1 支持數量與分布

2009-2015年間，10項建設規劃支持建設的醫療衛生機構數量達16.0萬所，占全國醫療衛生機構總量的16.3%，基本完成了建設規劃提出的建設任務。其中，各級各類醫院0.5萬所，占全國醫院總數的18.8%；基層醫療衛生機構數量14.5萬所，占全國基層醫療衛生機構總數的15.8%；專業公共衛生機構近1萬所，占全國專業公共衛生機構總數的29.8%，詳見表3。

表3 2009-2015年中央投資衛生計生機構匯總表

數據來源：2009-2015年我國醫療衛生服務體系年度投資調查表、《2016中國衛生和計劃生育統計年鑒》

納入建設規劃支持建設的醫療衛生機構，其分布情況與全國醫療衛生機構數量分布總體一致，均以基層醫療衛生機構為主，納入建設規劃支持建設的醫療衛生機構中，基層醫療衛生機構占90.8%，專業公共衛生機構占6%，醫院占比最少為3.3%，詳見圖1。

圖1 中央投資支持建設的醫療衛生機構數量分布

4.1.2 中央投資金額與分布

2009-2015年通過建設規劃實際下達的中央資金達1484.6億元，其中中央資金占計劃投入資金的50%以上，年平均中央投資資金達到212億元，是《農村衛生服務體系建設與發展規劃》[4](該規劃實施于2004-2008年，是2009年以前投資體量最大的國家級醫療衛生服務體系建設規劃，總投資達216.8億元，其中中央投資147.7億元，年中央投資額為29.5億元，主要支持縣級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院和村衛生室的建設)年中央投資額的7倍以上。其中，醫院平均中央投資達到1861萬元，基層醫療衛生機構平均中央投資達到22萬元，專業公共衛生機構平均中央投資達到209萬元。

表4 2009-2015年中央支持建設機構數量和資金構成

數據來源：2009-2015年我國醫療衛生服務體系年度投資調查表

進一步分析中央投資資金構成發現，獲得納入建設規劃支持的基層衛生機構的數量最多，但由于機構均投資體量較小，其投資資金占中央投資總額的比例僅為21.6%。相對而言，納入建設規劃支持的醫院的數量雖少，但由于機構均投資體量大，投資資金占中央投資總額的比例達到65.1%，專業公共衛生機構中央投資資金占比為13.4%，詳見圖2。

圖2 中央投資資金構成/%

數據來源：2009-2015年我國醫療衛生服務體系年度投資調查表

4.1.3 實際建設資金來源

實際建設資金來源，是指各類醫療衛生機構在實際建設的過程中，建設資金的實際構成情況。如表5所示，醫院的機構平均投資總額達到4800余萬元，其中中央投資和地方財政配套資約80%，但仍有部分資金需要醫療機構自籌或貸款。機構均自籌經費和貸款資金分別為860萬元和163萬元。據現場調研發現，雖然一些醫院的貸款一般是由政府貼息甚至政府負責償還貸款，但若無政策支持，自籌經費對于醫院的壓力仍較大；基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構的中央及地方配套資金均達90%以上，兩類機構自籌經費比例分別為9.4%、8.6%，比例雖小，但對于基層和專業公共衛生機構仍存在一定負擔。

表5 醫療衛生服務機構實際來源

數據來源：2015年第一季度醫療衛生服務體系建設項目進展調查表

4.2 總體建設進展

截至2015年第一季度，調查的12.1萬所醫療衛生機構中，有81.6%的醫療衛生機構已開工建設，62.5%的項目已完成全部建設任務，醫院和基層醫療衛生機構的竣工率60%以上。截至調查時間，仍有一部分醫療衛生機構仍未開工建設，其原因有2個方面：一是截至2015年第一季度的調查中，2015年下達投資的部分醫療衛生機構尚未來得及開工建設。據統計，醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構2015年下達投資項目占比分別為12.1%、23.2%和5.8%；二是部分建設項目的前期準備工作不充分，如存在建設用地未就位、建設項目審批程序未辦理完全、地方配套建設資金未撥付到位、自籌資金壓力大等問題，造成項目建設進展緩慢，詳見表6。

表6 截至2015年第一季度醫療衛生機構建設總體進展

數據來源：2015年第一季度醫療衛生服務體系建設項目進展調查表

5 結論和建議

5.1 主要結論

5.1.1 緊密結合醫改工作任務要求，確定建設規劃重點內容

為落實新一輪醫藥衛生體制改革提出的“全面加強公共衛生服務體系建設”“大力發展農村醫療衛生服務體系”“完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系”等工作任務要求，建設規劃在結構上，進一步加強了對基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構的建設，推進兒科、精神衛生防治等薄弱環節建設，加強全科醫生規范化培養基地建設，為推進我國醫藥衛生體制改革和滿足群眾美好健康需求奠定體系基礎。

5.1.2 政府投入建設資金量巨大，凸顯了政府建設主體責任

這是本輪建設規劃最重要的特點之一。10項建設規劃涉及的投資資金達到2900余億元，年投資額達400余億元，是《農村衛生服務體系建設與發展規劃》年投資額的7倍以上。7年來中央實際下達的投資量達1400余億元，占建設規劃計劃投資總額的50%以上，基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構的中央及地方配套資金均超過90%，政府在建設過程中的投資主體責任得到切實體現。

5.1.3 支持建設的醫療衛生機構數量巨大，基本涵蓋所有機構類別

2009-2015年支持建設的醫療衛生機構達到了16.0萬所，建設機構總量巨大。與此同時，建設規劃提出的醫療衛生機構范圍十分廣泛，包括了鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、疾病預防控制中心及各類醫院等，類別上基本涵蓋全部醫療衛生機構，主要目的是梳理排查各類醫療衛生機構中的薄弱環節，逐類擊破，整體推進醫療衛生服務機構的基礎設施條件改善。

5.1.4 建設重點向基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構傾斜

從納入建設規劃支持的醫療衛生機構數量構成來看，基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構是最重要的組成部分，2009-2015年間納入建設規劃的基層醫療衛生機構達到14.5萬所，占總量的90.8%，其次是專業公共衛生機構近1萬所，占總量的6.0%。建設規劃的重點向基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構傾斜，是“保基本、強基層”原則的切實體現。

5.1.5 醫療衛生機構的建設進展總體順利

截至2015年一季度，納入建設規劃支持的醫療衛生機構中有81.6%的機構已開工進行建設，超過60%以上的醫療衛生機構已竣工完成建設，總體建設進展情況良好。隨著這些醫療衛生機構不斷建成并投入使用，醫療衛生機構的服務環境將顯著改善，服務能力將隨之得到提升。

5.2 主要政策建議

5.2.1 進一步加強政府的投入主體責任，推進醫療衛生機構充分均衡發展

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷推進，我國的醫療衛生服務體系的建設也應不斷加強，以不斷改善醫療衛生機構的服務環境，提升服務條件和服務水平，不斷滿足人民群眾對于美好健康生活的要求。在未來的建設規劃以及投資計劃中，政府應當進一步發揮建設主體責任，加強政府配套資金的撥付，加強項目前期工作的準備，不斷推進醫療衛生機構充分均衡發展。

5.2.2 明確投資數量和投資重點，量力而為、逐個擊破

10項建設規劃的投資范圍基本涵蓋了全部類別的醫療衛生機構，投資范圍廣泛，投資總量及機構均投資量空前巨大，但是對于單體醫療衛生機構而言，中央及政府投入資金仍有不足，部分項目仍需醫療衛生機構自籌資金或貸款進行建設。部分項目存在建設面積與建設需求存在差距須反復申請建設等問題。當前的《全民健康保障工程建設規劃》[5]中已明確提出問題導向和務求實效等相關要求，建議在未來建設規劃及投資計劃設計中，進一步明確建設范圍和重點，量力而為，實現建設一批、完成一批，逐個擊破。

5.2.3 建議開展項目全過程評估，加強督導檢查

應充分發揮地方積極性，加強醫療衛生機構建設前期、中期、后期全過程評估[6]，建立綜合評價體系，加強督導檢查，不斷推進醫療衛生機構規范建設。醫療衛生機構全過程評估建議綜合考慮建筑需求合理性、土地撥付、項目審批程序批復情況、地方配套資金到位(或承諾)、項目建設進展、竣工合理性和安全性等指標，做到有的放矢、有效監督。

5.2.4 關注醫療衛生機構債務問題，化解醫療衛生機構合理性債務

此輪建設的醫療衛生機構投資體量較大，但仍存在醫療衛生機構自籌資金或貸款的現象，醫療衛生機構雖得到建設和發展，但若無政府償還貸款，醫療衛生機構仍需背負債務。2011年，由國家發改委等發布《關于清理化解基層醫療衛生機構債務的意見》[7]，已提出用2年左右的時間化解基層醫療衛生機構的合理性債務的要求，安徽[8]等部分地方在化解基層醫療衛生機構債務方面的做法也值得借鑒和參考。結合本輪建設，建議結合財政能力，進一步加強醫療衛生機構債務的識別和清理，為醫療衛生機構的健康發展減負。

致謝：感謝劉丹、米楊等在課題推進過程中給予的支持，也感激張紅培、劉子媛在撰寫報告中給予的幫助。