盧實春：肝衰竭的肝移植治療

本刊記者：陳詞

目前我國肝衰竭的病因70-80%是病毒感染，尤其以乙肝病毒感染引起的相關性肝病的肝衰竭為主，丙肝占有很少的比例。肝衰竭大部分應該立刻治療，包括抗病毒治療、保肝治療、降酶治療，以及發生嚴重并發癥時候的重癥監護治療。一部分肝衰竭病例到了病情晚期，在內科保守治療無效的時候，應該進行肝移植治療。

一、肝衰竭肝移植手術時機

肝移植治療的手術時機非常難確定，到目前為止，沒有一個固定的肝衰竭肝移植的手術時機標準。我們在過去長期的臨床實踐中總結出肝衰竭肝移植的手術時機選擇要注意以下幾個問題。

1.肝衰竭的定義

（1）總膽紅素超過10mg或者總膽紅素每天增加＞1mg；（2）PTA小于40%；（3）有嚴重的消化道癥狀和全身表現。出現以上情況者可以考慮肝移植。

2.MELD評分

MELD評分雖然最初用于終末期肝病嚴重程度的評分，但是它對肝移植臨床實踐來講也是一個可以大體區分肝移植緊急程度的指標。我們將肝衰竭患者肝移植的緊急程度按患者的MELD評分分為五個層次：

患者情況尚有改善可能——MELD評分＜12分；

可進入等待名單——MELD評分12-15分；

擇期進行肝移植——MELD評分15-25分；

急診進行肝移植——MELD評分25-40分；

超急診進行肝移植——MELD評分＞40分。

3.肝移植禁忌征

（1）嚴重的不可逆的腦功能損傷；（2）雙肺實變；（3）全身不可控性的嚴重感染。

二、急性肝衰竭肝移植成功的關鍵

急性肝衰竭肝移植是一個急診情況，它有四個關鍵點：（1）手術時機把握的準確性；（2）器官的可用性；（3）器官的及時性；（4）圍手術期重癥監護室治療的有效性。掌握好以上關鍵點，肝移植的成功率才會有保障。

三、急性肝衰竭治療策略

1.多學科配合，建立綠色通道

由于急性肝衰竭伴有重要器官功能損害涉及多個學科，需要有機的組織形式和結構，進行多學科配合治療，建立綠色通道。例如內科覺得患者有潛在的肝移植可能性或必要需求時，及時通知肝外科，肝外科早準備以解決好供體問題，如此，治療過程便順暢。且一旦接診急性肝衰竭患者，應立即進入肝病重癥監護室進行MDT救治，即SICU策略，保障治療有效性。

2.圍手術期的重要器官功能的支持

急性肝衰竭患者常伴隨重要器官損傷和衰竭、凝血功能紊亂、繼發嚴重感染等，所以以肝臟為中心的支持特別重要，需充分發揮支持手段進行重要器官維護。例如移植前期的呼吸支持、血漿置換、人工肝支持設備的使用、抗感染的準備工作、腦功能的維護、腎功能的保護，術后要維持新肝的功能，保持其它重要器官如肺、腎、腦功能的順利恢復，重點“把水管住”，把肺撐好，把腎保好。

3.抗病毒治療，保證長期生存

無論是乙肝或丙肝引起的肝衰竭，在圍手術期都要做積極的預防。到目前為止，乙肝的預防依然是“兩聯治療”的金標準方案，即乙肝高價免疫球蛋白+抗病毒藥物，事實證明是非常有效的，遠期乙肝的復發率已經控制在5%以下。也有移植術后單用抗病毒藥預防復發的建議。無論何種方案，也可能發生抗病毒藥物治療下的耐藥與免疫壓力下變異復發，現在都可以用換藥的方式來抑制病毒復制。

乙肝病毒引起的相關性肝衰竭患者，在肝移植后用標準方案進行預防，半年時血清基本檢測不到乙肝抗原，實現了乙肝病毒的臨床清除。此時還存在微量病毒，但只要保持抗病毒的壓力，就不會復發。因此，進行肝移植的患者，借助手術方式再配合藥物治療，基本都能實現表面抗原消失，e抗原血清轉換，達到乙肝病毒的臨床治愈。

四、急性肝衰竭搶救的未來發展

1.為解決器官及時性和有用性，外科醫生主要做了四方面的創新工作，即活體肝移植、雙供肝肝移植、輔助肝移植、自體肝移植。

2.整個社會為解決肝移植供體問題也一直在努力，供體由司法途徑變成全民捐獻，每年捐肝達5-6千例，給急性肝衰竭搶救創造了一個有利的條件。

3.在科研方面，未來解決供體短缺的方向一是通過器官再造、干細胞治療、組織工程治療、3D打印組織或器官、基因改造器官5個途徑，達到給患者按需要進行器官定制；二是以狒狒、豬等動物作為供體進行異種肝供體來源治療。這些都是解決肝衰竭肝移植器官的未來發展方向。