抗HBV藥物治療的五大適應癥

文·王振坤

抗HBV藥物不就是治療慢性乙肝嗎，怎么還有五大適應癥呢？

第一個適應癥——慢性乙肝。被診斷為慢性乙肝后，同時滿足以下二個條件，就可以應用抗病毒藥物：1、HBeAg陽性乙肝，HBV DNA大于或等于20000IU/mL（相當于105拷貝/mL）；HBeAg陰性乙肝，HBV DNA大于或等于2000IU/mL（相當于104拷貝/mL）。2、ALT水平一般要求持續升高大于或等于二倍正常值上限（80單位以上）。

第二個適應癥——HBV相關的肝硬化。被醫生診斷為乙肝后，如有肝硬化的客觀依據，無論ALT和HBeAg的情況如何，都需要接受抗HBV藥物治療。這類肝硬化患者接受抗病毒治療，可以阻止病情進展，阻抑從代償期向失代償期過渡，還有預防或推遲肝癌發生之作用。

第三個適應癥——乙肝相關性肝癌。早期應用抗病毒藥物，可有延長患者生命、提高患者總體生存期的作用。乙肝相關性肝癌在外科手術切除、肝動脈化學治療栓塞、放射治療、消融治療等等，可能導致HBV復制活躍，建議抗病毒治療，優先選用恩替卡韋或替諾福韋。

第四個適應癥——某些乙肝帶毒者。在無癥HBV攜帶者中，約有10%甚至更多的人之肝臟具有不同程度的炎癥或肝纖維化，極個別的還可見肝硬化。怎樣找到“攜帶者”中需要給予抗病毒治療的人呢？我國慢性乙肝防治指南提出：年齡超過35歲、有肝癌家族史的高HBV載量的帶毒者需要考慮抗病毒治療。

另外，所有乙肝帶毒者都應定期接受醫學監測，如發現肝臟有明顯炎癥或纖維化，也應當進行抗病毒治療。雖然肝穿剌活檢因是創傷性檢查，但無創性檢測如肝瞬時彈性成像，再結合其他肝纖維化標志物檢查，也可發現肝臟的病變，并在有經驗的專科醫生指導下應用抗病毒藥物，還是可行的。要強調指出，無創檢查并不能完全取代肝穿剌病理檢查，必要時也要接受肝活檢。

第五個適應癥——抗病毒藥物的預防性應用。1、預防HBV的母嬰傳播。當母體病毒載量較高時，則應給予母親抗病毒藥物預防性治療，專家推薦替諾福韋、替比夫定、拉米夫定。在知情同意的情況下按要求服用，阻斷率可達到95%～ 100%。2、預防肝移植后乙肝再復發。在肝移植前要給予抗病毒作用強、耐藥發生率低的抗病毒藥，如替諾福韋和恩替卡韋，把患者體內的病毒載量降到最低限度，防止肝移植后再感染；對于肝移植后再感染風險低者，術前直接給予替諾福韋或恩替卡韋，術后無需使用乙肝免疫球蛋白，對于肝移植后再感染風險高者，也可給予替諾福韋或恩替卡韋服用，并需聯合乙肝免疫球蛋白。肝移植后，要求終身服用抗病毒藥物，以防止乙肝復發。3、預防應用化學藥物和免疫抑制劑后乙肝的復發。HBV感染者往往因為伴發腫瘤（癌癥）或其他疾病，需要化療或免疫抑制藥物，由于免疫功能受到損害，使本來潛伏狀態或免疫抑制狀態的病毒得到“解放”和激活，約有20%—50%出現不同程度的HBV再活動，重者甚至發生急性肝衰竭和死亡。因此，對有HBV感染背景的患者，應用化療或免疫抑制劑時，必須給予抗HBV藥物。4、預防隱匿性HBV感染者病情加重——有的患者曾檢查過乙肝二對半全都是陰性，在因某些疾病住院時需要應用化療或免疫抑制劑治療，在治療中，卻發現肝臟損傷嚴重，檢查HBV DNA竟然陽性，病毒載量也高，這就是隱匿性乙肝在作祟。有的隱匿性乙肝，雖然HBsAg為陰性，HBV DNA陽性，但血清抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc也是陽性，沒有任何癥狀，給人以“乙肝恢復期”、“帶毒者”的印象，用免疫抑制藥后卻會導致乙肝病情加重。所以對需要化療或免疫抑制藥物的患者，盡管一般的HBV標志物陰性，都要再查一查HBV DNA，如陽性，則要給予抗病毒藥物預防性治療。對隱匿性乙肝的認識正在深入，故專列一小節討論，應加以重視。

凡是需要長期服用抗病毒藥物的患者，都推薦抗病毒效力強、不容易發生病毒變異的恩替卡韋和替諾福韋，一般不推薦替比夫定和拉米夫定，更不推薦干擾素類藥物。