影像學(xué)技術(shù)
——早期肝癌的“偵察兵”

文·闕丹（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科）

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,肝癌尤其是早期肝癌的檢出率和診斷準(zhǔn)確率顯著提高。目前，臨床上開展的肝癌影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT、磁共振及放射性核素顯像等。

一、超聲檢查

超聲檢查是臨床上最常用的肝癌篩查方法之一，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性損害、檢查敏感度高、可重復(fù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。超聲對(duì)中、晚期肝癌診斷的準(zhǔn)確率達(dá)80%左右，但在早期肝癌診斷方面，尤其是小于1cm的小肝癌，超聲檢查的漏診率較高。

彩超即彩色多普勒超聲，具有二維灰階超聲的優(yōu)點(diǎn)，又同時(shí)提供了臟器的血流動(dòng)力學(xué)信息，主要用于病變良惡性的鑒別診斷。由于腫瘤組織血供豐富，彩超上肝臟的惡性腫瘤內(nèi)部或邊緣常可見(jiàn)到豐富的血流信號(hào)。

超聲造影技術(shù)是近年來(lái)新興的一門影像技術(shù)，隨著造影劑的不斷發(fā)展，特別是靶向超聲微泡造影劑的出現(xiàn)，使得超聲在肝癌的早期診斷和以微泡造影劑為載體介導(dǎo)的靶向治療方面取得飛速發(fā)展。

二、CT

CT是作為早期肝癌檢查的重要影像學(xué)技術(shù)，CT可清楚顯示肝癌病變的位置、形態(tài)、病變范圍及血流動(dòng)力學(xué)變化，在肝癌治療方案制定及預(yù)后隨訪中均具有重要的價(jià)值。在早期肝癌的診斷方面，CT診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)87%左右，準(zhǔn)確率和敏感度明顯優(yōu)于超聲檢查，但對(duì)于密度與正常肝組織接近的小肝癌，CT檢查仍存在假陽(yáng)性或假陰性。

CT血管造影原理類似于超聲造影，但使用的造影劑完全不同于超聲造影。由于肝癌組織主要由肝動(dòng)脈供血，血供豐富,而肝實(shí)質(zhì)則主要由門靜脈系統(tǒng)供血,這使造影劑不同時(shí)相在肝腫瘤與肝實(shí)質(zhì)之間的分布存在明顯差異,通過(guò)CT掃描可以將正常肝組織或肝臟良性占位與惡性腫瘤區(qū)分開來(lái)。CT血管造影對(duì)肝癌診斷的敏感度達(dá)97%左右，對(duì)直徑≤1cm的微小肝癌診斷的敏感度也達(dá)到80%-90%左右。肝癌典型的CT增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，即動(dòng)脈期腫瘤組織與正常肝組織對(duì)比呈高密度，門脈期等密度或低密度，而延遲期則為低密度。CT血管造影在早期肝癌的診斷尤其是鑒別診斷中具有重要意義，同時(shí)對(duì)肝癌患者的預(yù)后評(píng)估和隨訪也具有重要價(jià)值。

三、MRI

MRI不同于CT成像，MRI成像不依賴于電離射線，對(duì)人體無(wú)輻射危害，且對(duì)軟組織具有較高的分辨率，可以多序列、多參數(shù)成像，對(duì)小肝癌的檢出率甚至高于多層螺旋CT。常規(guī)MRI平掃對(duì)小肝癌的檢出率約為80%左右，可以檢出直徑1.0cm的小肝癌。

特異性MRI對(duì)比劑成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，并逐步應(yīng)用于臨床診斷，以進(jìn)一步提高M(jìn)RI影像的對(duì)比度。MRI增強(qiáng)掃描可使MRI對(duì)早期肝癌的檢出率達(dá)90%以上。MRI增強(qiáng)掃描利用造影劑來(lái)改變局部組織的磁場(chǎng)環(huán)境從而達(dá)到間接增強(qiáng)病灶的目的。MRI造影劑主要由肝細(xì)胞攝取，再通過(guò)膽汁逐漸排泄，故又稱為肝膽性MRI對(duì)比劑。目前臨床上主要有兩類肝臟病變檢查的造影劑，一類主要是被肝細(xì)胞特異性攝取的對(duì)比劑，能反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)，有利于肝臟病變的檢出及定性，代表性的有釓-多貝酸二葡甲胺(Gd-BOPTA)、錳福地吡三鈉（Mn-DPDP）等。另一類主要被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性攝取，代表性的為超順磁性氧化鐵增強(qiáng)成像(SPIO)。MRI數(shù)字減影技術(shù)可以利用計(jì)算機(jī)后處理軟件，將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的原始數(shù)據(jù)分別與MRI平掃數(shù)據(jù)進(jìn)行減影，從而達(dá)到消除平掃時(shí)的正常組織的信號(hào)，以突顯病變部位，能更好的鑒別病變部位的性質(zhì)。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，磁共振加權(quán)成像(PWI)、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、磁共振波譜成像(MRS)及各類圖像后處理技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，顯著提高了MRI的成像質(zhì)量和微小病變的檢出率，在早期肝癌的診斷中具有重要價(jià)值。

四、放射性核素顯像

PET/CT即正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀，是一種將核素代謝顯像和CT解剖結(jié)構(gòu)顯像兩種影像技術(shù)相結(jié)合的新型影像學(xué)檢查技術(shù)。PET/CT將正電子核素示蹤劑注入體內(nèi)，而后運(yùn)用體外探測(cè)儀PET對(duì)體內(nèi)各部位放射性正電子核素的分布情況進(jìn)行探測(cè)并通過(guò)計(jì)算機(jī)顯示不同部位的代謝狀態(tài)。同時(shí)CT為這些核素分布情況進(jìn)行精確定位，從而精確反應(yīng)不同組織部位的代謝和結(jié)構(gòu)狀況。PET/CT同時(shí)具有PET和CT的優(yōu)點(diǎn)，能在肝細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)明顯異常前檢測(cè)出肝細(xì)胞功能上的改變，在早期肝癌的檢出和良惡性占位的鑒別具有較高的臨床價(jià)值。此外，PET/CT在原發(fā)灶不明確的轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)灶診斷中也具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，但PET/CT檢查費(fèi)用較高，其在早期微小病變?cè)\斷中的價(jià)值仍較有限，因此不推薦作為早期肝癌的首選檢查。

影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展為肝癌的早期診斷提供可能，而合理選擇檢查方法是臨床綜合治療的重要前提。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期肝癌的診斷準(zhǔn)確率和治愈率將會(huì)得到進(jìn)一步的提高。