嬰兒肝膽動(dòng)態(tài)顯像早期各時(shí)相腸道放射性分布檢出率比較

杜曉光，王 旭，王 卓，謝新立，王瑞華，韓星敏Δ

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科(鄭州 450052)；2.河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(鄭州 450052)

99m锝-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸(99mTc-two ethyl iminodiacetic acid，99mTc-EHIDA)肝膽動(dòng)態(tài)顯像在診斷肝臟、膽囊和膽道疾病方面的臨床適應(yīng)癥較廣[1-3]。統(tǒng)計(jì)我院近年99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像患者，嬰兒占其總量的90%以上，病種也相對(duì)集中，而檢查方案仍采用該檢查的常規(guī)影像技術(shù)操作規(guī)范，過(guò)程繁瑣，嬰兒不易耐受[4-5]。為此，我們回顧性分析常規(guī)檢查流程肝膽動(dòng)態(tài)顯像的嬰兒早期各時(shí)相腸道放射性分布的檢出率，以探索保證診斷質(zhì)量前提下其早期時(shí)段檢查的優(yōu)化方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2014年1月至2018年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像檢查的嬰兒共計(jì)297例，其中男159例，女138例，年齡最小3 d，最大293 d，中位年齡(65.9±20.5)d。297例患者經(jīng)病理學(xué)或臨床綜合資料確診，非肝膽系疾病或肝膽系疾病治愈復(fù)查者共89例，其中IHS痊愈復(fù)查者41例、生理性黃疸20例、甲狀腺功能低下13例、視網(wǎng)膜病變10例、膽汁漏痊愈5例；肝膽系疾病患者共208例，其中嬰兒肝炎綜合征(infant hepatitis syndrome，IHS)104例，先天性膽道閉鎖(biliary atresia,BA)92例，先天性膽總管囊腫12例。

1.2 檢查方法

空腹4 h以上，靜脈注射顯像劑99mTc-EHIDA(由中國(guó)原子高科股份有限公司提供)，注射劑量按體重7.4 MBq/Kg。注射后5、10、20、30、45、60 min和2、6、24 h行腹部前后位平面顯像，在6 h時(shí)出現(xiàn)疑似腸道排泄或疑有腹部放射性污染或排泄通道異常需要鑒別等其他必要情況時(shí)，加做單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層/X線計(jì)算機(jī)斷層(single photon emission computed tomogmphy/computed tomogmphy,SPECT/CT)融合顯像，而對(duì)于早期相腸道即出現(xiàn)放射性分布者，根據(jù)顯像情況至多可延遲至2 h再檢查一次，以觀察腸道放射性分布的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)24 h腸道持續(xù)不顯影者，行苯巴比妥介入后次日再行檢查。使用檢查儀器為Siemens公司的Symbia T16或GE公司的 Discovery NM/CT670，配置低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，平面顯像采集矩陣256×256，能峰140 keV，窗寬15%，斷層采集時(shí)，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，幀/6°，20 s/幀，采集矩陣64×64，能峰140 keV，窗寬15%，后在同部位進(jìn)行低劑量CT掃描，采集完成后用后處理軟件進(jìn)行同機(jī)融合[6-7]。

1.3 分類及研究方法

本研究主要回顧分析受檢嬰兒早期相腸道放射性分布情況。即5、10、20、30、45、60 min早期相，2、6、24 h延遲相非觀察重點(diǎn)。60 min內(nèi)腸道出現(xiàn)放射性分布者為排泄正常，60 min后腸道開(kāi)始顯影或24 h持續(xù)不顯影者為排泄延遲或排泄受阻，統(tǒng)稱為排泄異常(圖1～3)。

結(jié)果判讀由兩名資深核醫(yī)學(xué)醫(yī)師通過(guò)PACS系統(tǒng)在圖像報(bào)告工作站復(fù)查圖像獲得。統(tǒng)計(jì)兩組早期相各采集時(shí)間點(diǎn)腸道出現(xiàn)放射性分布檢出率，按順序遞次比較，尋找非肝膽系疾病或肝膽系疾病治愈復(fù)查及肝膽系疾病嬰兒肝膽動(dòng)態(tài)顯像早期各時(shí)相腸道顯像的一般規(guī)律。

圖1 肝膽排泄正常注：A、B、C：分別為注射顯像劑5、10、20 min肝臟顯影快速減淡，腸道未見(jiàn)放射性分布；D：30 min腸道開(kāi)始顯影；E：45 min顯像劑沿腸道排泄；F：60 min腸道放射性聚集；G：2 h放射性沿腸道下行，顯影減淡；H：6 h腸道放射性滯留；I：24 h腸道少量放射性殘留

圖2 IHS患兒肝膽排泄延遲注：A、B、C、D、E、F、G：分別為注射顯像劑5、10、20、30、45、60 min、2 h肝臟顯影逐漸減淡，腸道未見(jiàn)放射性分布；H：6 h腸道可見(jiàn)少量放射性分布；I：24 h腹部放射性殘留不明顯

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)兩組早期各時(shí)相腸道放射性分布的檢出率。對(duì)排泄正常組5、10、20、30、45、60 min各時(shí)相腸道放射性分布的檢出率行遞次配對(duì)2檢驗(yàn)，多組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)經(jīng)Bonferroni校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.01。

2 結(jié)果

297例受檢嬰兒中，排泄正常89例，排泄異常208例。排泄正常組注射顯像劑后肝臟迅速顯影且快速減淡，大多在30 min內(nèi)腸道出現(xiàn)放射性分布，5、10、20 min腸道放射性分布的檢出率較低，30、45、60 min明顯增高；5 min和10 min，10 min 和20 min，30 min和45 min，45 min 和60 min腸道放射性分布的檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，但20 min和30 min的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=38.080，P<0.001)(表1)。

排泄延遲或排泄受阻組注射顯像劑早期肝臟顯影質(zhì)量較差，隨時(shí)間延長(zhǎng)減淡速度緩慢，且腹部本底偏高，早期各時(shí)相腸道無(wú)放射性分布，檢出率為0.00%，BA患兒延遲各時(shí)相腸道也無(wú)放射性分布，檢出率為0.00%，IHS和先天性膽總管囊腫患兒2、6、24 h延遲相腸道放射性分布的檢出率分別為23.07%、84.61.%、89.42%和41.67%、91.67%、91.67%。

表1 89例非肝膽系疾病或治愈嬰兒早期各時(shí)相腸道放射性檢出率比較[n(%),n=89]

時(shí)間/min檢出率 2P55(5.62)109(10.11)0.941 0.3312017(19.10)2.220 0.1403064(71.91)38.080< 0.0014577(86.52)3.612 0.0636089(100.00)7.510 0.011

3 討論

99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像的臨床應(yīng)用廣泛[8]，其靈敏度高、輻射量小、清除速度快，安全無(wú)創(chuàng)，因此在用于診斷和鑒別診斷新生兒、嬰兒肝膽系疾病方面顯示出其獨(dú)特價(jià)值，和B超，CT、MRI等影像學(xué)方法相比具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性，因此在嬰兒疾病影像學(xué)檢查中占據(jù)重要地位[9-11]，在本科室近幾年工作實(shí)踐中，肝膽動(dòng)態(tài)顯像檢查的數(shù)量逐年增多，且新生兒、嬰兒占該檢查總病例的90%以上，因此研究嬰兒肝膽動(dòng)態(tài)顯像規(guī)律有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像通過(guò)觀察腸道是否出現(xiàn)放射性分布和開(kāi)始顯像的時(shí)間對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷。靜脈注射肝膽顯像劑99mTc-EHIDA后，BA患兒表現(xiàn)為膽囊和腸道無(wú)放射性攝取而不顯影，如果發(fā)現(xiàn)腸道顯影即可排除BA，而IHS或其他一些膽道疾病患兒，可表現(xiàn)為肝臟早期顯影較淡且腸道無(wú)放射性分布，而延遲相可發(fā)現(xiàn)腸道顯影[12]，對(duì)于非肝膽系疾病或肝膽系疾病已治愈者排泄正常，但這些嬰兒在進(jìn)行肝膽顯像前我們并不能預(yù)知其肝膽排泄是否通暢，即腸道是否出現(xiàn)放射性分布、何時(shí)出現(xiàn)，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察較長(zhǎng)過(guò)程，由于擔(dān)心漏掉重要信息引起誤診，尤其在顯像早期階段短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多次頻繁檢查，一般要在5、10、20、30、45、60 min多次連續(xù)檢查，但因?yàn)閶雰阂缽男圆睿袝r(shí)不易耐受，另一方面長(zhǎng)時(shí)間占用檢查儀器資源，所以通過(guò)回顧性分析這類患兒肝膽排泄規(guī)律，研究早期各時(shí)相腸道放射性分布的檢出率，指導(dǎo)我們尋找檢查的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

本文回顧性分析297例已按常規(guī)檢查流程檢查的嬰兒受檢者早期各時(shí)相腸道放射性分布的檢出情況，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，89例非肝膽系疾病或肝膽系疾病已治愈者早期各時(shí)相腸道放射性分布的檢出率，5、10、20 min均較低，從30 min開(kāi)始明顯增高，30 min和45 min，45 min 和60 min比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但30 min和20 min比較差異明顯，說(shuō)明對(duì)這類嬰兒，在早期檢查階段直接選擇注射后30 min和60 min兩個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行圖像的采集已可以反映肝膽早期排泄的基本狀況，即使30 min之前、30 min與60 min間隙沒(méi)有在第一時(shí)間捕捉到腸道顯影，根據(jù)肝膽顯像的原理，99mTc-EHIDA顯像劑通過(guò)肝膽系排人腸道是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，腸道若出現(xiàn)放射性濃集不會(huì)一過(guò)性閃現(xiàn)而立即消失引起漏診而影響診斷效果；而對(duì)208例肝膽系疾病嬰兒盡管60 min內(nèi)未檢出腸道放射性分布，但在實(shí)際工作中，檢查前我們并不能事先對(duì)患兒是否有肝膽疾病做出明確判斷，如果完全不進(jìn)行早期顯像，顯然可能造成誤診。但從本研究看，盡管受檢患兒早期相腸道出現(xiàn)放射性分布的時(shí)間存在差異，但若參照排泄正常組的30 min和 60 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查，既可有效防范診斷失誤，又利于患兒良好的配合，兼顧質(zhì)量與效率，檢查流程優(yōu)化具有可行性。

綜上所述，肝膽動(dòng)態(tài)顯像常規(guī)檢查流程復(fù)雜，早期檢查階段頻度過(guò)高而效率偏低，嬰兒這一群體的依從性差，對(duì)需要診斷和鑒別診斷的肝膽系疾病、非肝膽系疾病或肝膽系疾病療后復(fù)查患兒，檢查早期階段均優(yōu)化為30 min和60 min兩次檢查對(duì)診斷結(jié)果無(wú)明顯影響。