局部鎮痛對先天性心臟病兒童介入手術后疼痛及并發癥影響的研究*

孫玉琴

西南醫科大學附屬醫院 兒二科(瀘州 646000)

先天性心臟病簡稱先心病，是兒童最常見的先天性發育缺陷病，其發病率為6‰～8‰，介入手術是診斷和治療先心病的一種安全、有效方式，創傷小、預后好。先心病介入手術后會出現穿刺部位的疼痛，由于兒童依從性差，疼痛常導致患兒煩躁、哭鬧，易引起出血、血腫、瘀斑、封堵器移位或脫落、心律失常等嚴重并發癥。國際疼痛協會已將疼痛加入到人類的基本生命體征中，足以說明解決疼痛問題的重要性[1]。如何緩解術后局部疼痛，減少術后并發癥是提高先心病兒童介入手術后護理質量的重點。過去醫護人員常采取鎮靜、穿刺部位加壓包扎等處理措施，忽視了穿刺部位的疼痛是患兒出現這些并發癥的重要原因。除了手術穿刺本身會引起疼痛，術后局部加壓包扎及壓迫止血也會增加穿刺部位及繃帶纏繞局部的疼痛。因此，解決疼痛問題顯得尤為重要。羅哌卡因具有起效迅速、鎮痛時間長、麻醉效果好等優點，在局部鎮痛中效果確切[2-3]。本研究收集了200例先心病介入手術患兒的臨床資料，通過分析患兒術后疼痛及并發癥的發生情況，以探討術后在穿刺部位注射羅哌卡因局部鎮痛對術后疼痛及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年8月至2018年2月西南醫科大學附屬醫院兒二科收治并行先心病介入治療的患兒200例為研究對象。納入標準：1)接受先心病介入手術患兒；2)手術采用全身麻醉方式；3)穿刺部位僅右側腹股溝區。排除標準：1)術前心電圖異常者；2)有神經、精神等基礎疾病者；3)術前2周內服用止痛藥物史者。將2014年8月至2016年7月介入手術拔除鞘管后直接在穿刺部位加壓包扎的患兒100例作為對照組，男54例，女46例，月齡(26.39±6.61)月，體重(13.10±2.29)kg；經皮室間隔缺損介入封堵術36例，經皮動脈導管未閉介入封堵術35例，經皮房間隔缺損介入封堵術17例，左右心導管術+心血管造影術9例，經皮肺動脈瓣狹窄球囊擴張術3例。將2016年8月至2018年2月介入手術拔除鞘管前在穿刺部位注射0.3%羅哌卡因，拔除鞘管后加壓包扎的患兒100例作為試驗組，男56例，女44例；月齡(25.49±13.22)月，體重(12.19±2.23)kg；經皮室間隔缺損介入封堵術40例，經皮動脈導管未閉介入封堵術28例，經皮房間隔缺損介入封堵術20例，左右心導管術+心血管造影術7例，經皮肺動脈瓣狹窄球囊擴張術5例。兩組患兒在性別、月齡、體重、手術方式等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

術前均培訓相關醫護人員羅哌卡因局部注射及穿刺部位加壓包扎的方法和技巧，培訓家屬穿刺部位的按壓方法和技巧。

1.2.1 試驗組 介入手術結束拔除鞘管前在穿刺部位注射0.3%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，10 mL∶100 mg)3 mL，拔除鞘管后加壓包扎，局部按壓2 h。

1.2.2 對照組 介入手術結束拔除鞘管后加壓包扎，局部按壓2 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛 觀察患兒術后哭鬧、面部表情、肢體動作、行為和可安慰性等，根據嬰兒和兒童疼痛評估FLACC量表評分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

1.3.2 出血、血腫 觀察術后24 h內穿刺部位有無出血、血腫。

1.3.3 瘀斑 觀察術后24 h內有無瘀斑。如有出血、血腫、瘀斑，立即重新加壓包扎，術后第2天更換敷料。

1.3.4 封堵器移位、脫落 術后第2天復查心臟彩超，必要時行胸片檢查。

1.3.5 心律失常 術后心電監護24 h，術后第2天復查心電圖，必要時完善24 h動態心電圖。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。定性資料采用例數(%)描述，組間比較采用2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒術后疼痛比較

試驗組患兒無痛5例，輕度疼痛70例，中、重度疼痛25例；對照組患兒輕度疼痛15例，中、重度疼痛85例。試驗組患兒中、重度疼痛的發生率低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 兩組患兒術后疼痛分級比較[n(%)，n=100]

2.2 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

試驗組患兒發生出血和(或)血腫5例，對照組患兒發生出血和(或)血腫31例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)；試驗組患兒出現瘀斑8例，對照組患兒出現瘀斑37例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)；試驗組患兒發生封堵器移位或脫落、心律失常分別為1例和2例；對照組患兒發生封堵器移位或脫落、心律失常分別為3例和5例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患兒術后并發癥比較[n(%)，n=100]

注：*為校正的2值

3 討論

我國每年新增先心病患兒15～20萬例。既往主要在體外循環心內直視下進行外科手術治療，手術創傷大，并發癥多，并遺留較大手術疤痕。近年來，隨著醫療技術水平的發展和介入治療器材的不斷完善，經皮介入治療先心病成為一種安全、有效、創傷小、預后好的治療方式，并有取代外科手術的趨勢。但先心病介入治療術后早期仍會出現穿刺部位的疼痛。由于兒童神經系統發育不完善，對疼痛敏感性差，語言表達能力較差，加之手術切口小，因此術后鎮痛常被忽視。如果對疼痛置之不理，會造成今后對疼痛感覺的異常[4]。越來越多的證據顯示，患者產生躁狂、焦躁的主要原因是各種疼痛，而嬰幼兒對疼痛的反應主要表現為哭鬧、煩躁、肢體動作等，加之麻醉后意識可能還沒有完全恢復，患兒對術后為減少并發癥采取的制動措施多不能配合。為減少鎮靜藥的用量，防止過度鎮靜和呼吸抑制，國內外的 ICU 鎮痛與鎮靜管理指南均推薦在鎮靜前給予患者充分的鎮痛治療[5]。但小兒術后靜脈鎮痛常有惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應[6]。故許多情況下，區域麻醉可作為兒童術后疼痛治療的最佳選擇[7]。

目前外周神經阻滯的首選藥物是羅哌卡因[8]，其與以往局麻藥物不同，其是酰胺類純S-對映異構體局麻藥，作用效果與布比卡因相似，但中樞神經毒性與心臟毒性較布比卡因低[7]，且對感覺神經的阻滯優于運動神經[9]，具有起效迅速(最快平均起效時間僅51 s)、鎮痛時間長(最長平均鎮痛時間超過12 h)、麻醉效果好(其效能是利多卡因的4倍)等特點，在局部鎮痛中效果確切[2-3]。另外，羅哌卡因和布比卡因對皮膚血管的作用時發現布比卡因和利多卡因均會使皮膚血管舒張，而低劑量的羅哌卡因則能減少皮膚血管血液的流動，血管收縮可降低局麻藥物的吸收，減輕毒性，并延長麻醉的持續時間[10]。羅哌卡因局部浸潤阻斷疼痛致敏，減輕患兒清醒時的疼痛刺激，降低應激水平，提高術后鎮痛效果，同時未觀察到與之相關的不良反應[11]。周春武等[12]研究顯示：羅哌卡因在麻醉起效時間上慢于利多卡因，但在麻醉鎮痛效果和麻醉持續時間上均明顯優于利多卡因。蔣衛光[13]研究顯示：使用羅哌卡因局部浸潤手術切口的術后鎮痛效果與常用的靜脈PCA鎮痛效果相當，可以替代PCA。本研究對象為小切口手術，手術本身的創傷較小，對機體的疼痛刺激也較小。分析顯示：試驗組發生哭鬧、煩躁、肢體動作相關表現相對減少，無痛及中重度疼痛的發生率低于對照組，表明羅哌卡因局部鎮痛的效果明顯；試驗組發生出血、血腫、瘀斑的例數明顯低于對照組，封堵器移位、脫落、心律失常等并發癥的例數比對照組明顯減少，提示鎮痛治療可降低先心病介入術后并發癥的發生。

兒童是個相對脆弱的群體，對刺激的應答不同于成人，且處于不斷成長的過程中，必須在各個方面受到特殊的保護。手術后采用羅哌卡因局部浸潤手術切口的方式進行鎮痛治療是一種安全、操作簡便、經濟實用的方法，其適用于創傷較小的小切口手術，不良反應小、鎮痛效果確切、鎮痛方法經濟方便[11]。

綜上所述，積極良好的術后鎮痛能有效緩解手術對患兒造成的精神和肉體打擊，減少先心病介入術后穿刺部位出血、血腫、瘀斑、封堵器移位或脫落、心律失常等并發癥的發生，促進患兒整體康復，值得臨床推廣使用。但本研究只對羅哌卡因局部浸潤阻滯這種單一模式鎮痛效果作分析和比較，期待有更多藥物和多模式鎮痛方法滿足兒童鎮痛需求。