重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染危險因素分析*

蘇科文，陳 靜

1.四川大學華西醫院 呼吸與危重癥醫學科(成都 610041)；2.川北醫學院附屬醫院 重癥醫學科(南充 637000)

支氣管哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的一種以氣道慢性炎癥為特征的呼吸道疾病，以反復發作性喘息、氣促、咳嗽、胸悶等為主要臨床癥狀[1-2]。臨床根據病情嚴重程度將支氣管哮喘分為輕度、中度和重度，重度支氣管哮喘患者易發生氣道不可逆性縮窄與氣道重塑，嚴重影響患者日常生活[3]。肺部真菌感染是重度支氣管哮喘患者常見并發癥，易對患者生命安全造成威脅，因此需采取相關措施預防肺部真菌感染發生。本研究旨在分析重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染的危險因素，為臨床預防提供支持，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集四川大學華西醫院2012年8月至2018年7月收治的60例重度支氣管哮喘患者的臨床資料，根據有無并發肺部真菌感染，分為感染組和無感染組，每組30例。感染組男18例，女12例；年齡27～78歲；吸煙史15例。對照組男14例，女16例；年齡27～77歲；吸煙史12例。診斷標準符合《中國支氣管哮喘防治指南(基層版)》[4]重度支氣管哮喘診斷標準；符合中華醫學會呼吸病學分會感染學組制定的《肺真菌病診斷和治療專家共識》[5]：患者體溫升高，實驗室檢查顯示白細胞計數異常升高，X線胸部檢查可見片狀或團狀陰影，經抗生素治療無效，連續3次痰培養陽性均顯示為同一真菌。納入標準：1)感染組患者符合上述診斷標準；2)無感染組患者符合上述診斷標準中重度支氣管哮喘診斷標準；3)未合并其他部位感染；4)臨床資料完整。排除標準：1)合并其他部位感染；2)合并惡性腫瘤；3)合并心、肝等實質性臟器功能不全；4)妊娠及哺乳期婦女；5)免疫功能低下者；6)臨床資料不全者。

1.2 方法

自擬危險因素調查表對患者進行調查，內容包括性別、年齡、有無吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并鼻炎或鼻息肉、是否合并低蛋白血癥、最大呼氣流速峰值、第一秒最大呼氣量、抗生素使用時間、是否長期使用糖皮質激素、是否機械通氣等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。定性資料采用例數(%)描述，組間比較采用2檢驗；將組間差異有統計學意義的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 肺部真菌感染菌群分布

30例重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染患者經檢查，肺部真菌為：白色念珠菌18株，光滑念珠菌4株，熱帶假絲酵母菌4株，曲霉菌2株，酵母樣真菌2株。

2.2 重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染單因素分析

年齡≥65歲、合并糖尿病、合并鼻炎或鼻息肉、合并低蛋白血癥、抗生素使用時間≥2周、長期使用糖皮質激素、機械通氣均與重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染相關(P<0.05)(表1)。

表1 重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染單因素分析(n=30)

2.3 重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染多因素分析

將重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染作為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，進行賦值：年齡(<65歲=0，≥65歲=1)、合并糖尿病(否=0，是=1)、合并鼻炎或鼻息肉(否=0，是=1)、合并低蛋白血癥(否=0，是=1)、抗生素使用時間(<2周=0，≥2周=1)、長期使用糖皮質激素(否=0，是=1)、機械通氣(否=0，是=1)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、抗生素使用時間、長期使用糖皮質激素、機械通氣是重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染的影響因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

支氣管哮喘是呼吸系統常見病，發生率較高。隨著病情的發展，患者機體抵抗力也會下降，容易發生肺部真菌感染。相關研究[6]表明，在臟器真菌感染中，呼吸系統真菌感染發生率最高，最常見的感染菌為白色念珠菌。本研究對四川大學華西醫院30例重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染患者進行調查，其中白色念珠菌18株，所占比例最高，與相關研究所述相符。重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染患者病情更為嚴峻，治療難度亦增加，死亡率高[7]。因此，了解重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染的危險因素，以針對性采取相關防治措施，顯得尤為重要。

本研究探究重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染危險因素，結果顯示，年齡、糖尿病、低蛋白血癥、抗生素使用時間、長期使用糖皮質激素、機械通氣是重度支氣管哮喘并發肺部真菌感染的影響因素(P<0.05)。分析原因，老年患者機體各器官功能減退，抵抗力較弱，而支氣管哮喘為慢性疾病，長期發作會增加抗生素使用劑量；且老年患者支氣管腺體增生，呼吸道分泌物增多，而其咳嗽反射差，黏膜纖毛清除能力下降，導致痰液較難咳出，使得上呼吸道病菌向下呼吸道蔓延，進而造成肺部真菌感染[8-9]。史燕等[10]研究亦表明，對于老年呼吸系統慢性疾病患者，其肺部真菌感染發生率明顯較高。糖尿病患者機體胰島B細胞功能受到損害，血糖水平較高，為真菌生長繁殖提供了有利條件[11]；此外，長期血糖升高會使白細胞吞噬與殺傷能力減弱，且糖尿病患者過氧化物酶不足，機體抵抗力相對更低，亦增加了真菌感染風險。黃寶平等[12]研究指出，糖尿病患者真菌感染發生率較高，而肺部真菌感染比例超過50%。血漿白蛋白可維持機體內環境穩定，在機體免疫中也具有重要作用，其水平降低會引起機體免疫功能下降，增加感染可能性，治療時需重視營養支持，及時糾正低蛋白血癥。抗生素已成為公認的肺部真菌感染危險因素，因支氣管哮喘發作重要原因為感染，抗生素使用不可避免。目前主要采用廣譜抗生素，盡管其殺滅致病細菌效果較好，但同時也會抑制人體正常菌群，導致菌群失衡，為真菌繁殖并進行肺部侵襲提供了條件[13]。糖皮質激素是甾體激素，可調節血糖、血脂和蛋白質合成與代謝，局部抗炎效果明顯，還可擴張支氣管，是支氣管哮喘治療常用藥物。其還可抑制免疫應答，抑制炎癥反應，致使白細胞吞噬功能減弱，造成菌群失調，引發真菌感染[14-15]。閆向真等[16]研究顯示，使用糖皮質激素的哮喘患兒肺部感染發生率高于未使用糖皮質激素者。機械通氣屬于侵襲性操作，會破壞人體機械防御屏障，使得病原微生物直接進入人體，誘發肺部真菌感染。

綜上所述，臨床應重點關注存在發生肺部真菌感染高危因素的患者，對于老年消瘦者、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、長期大量使用廣譜抗生素和糖皮質激素、進行機械通氣患者，需警惕發生肺部真菌感染的可能。臨床需重視痰培養，積極控制血糖，改善全身營養狀況，合理規范進行侵襲性操作。根據培養結果和藥敏實驗使用抗生素，并盡量縮短抗生素使用時間，必要時可予以預防性抗真菌治療，以降低肺部真菌感染發生風險。