上海、成都和南通長期照護試點的調查報告

覃可可 唐鈞

當今的國際共識，是把老年人的保障需求界定為三個方面：收入保障、醫療服務和生活照護。在試點中，不同層面的試點單位——上海市（直轄市）、成都市（省會城市）和南通市（地級市）——也都把嚴重或重度失能老人列為長期照護保障制度的首選對象，從提供服務和資金支助兩個方面提供切實保障。

2018年年中，我們作為中國經濟社會理事會調研組的成員，在人社部原副部長胡曉義帶領下，到上海、成都和南通三個南方城市，就失能老人的長期照護問題進行了調研。現將此次調研活動的研究發現和調研組相關建議匯報如下：

一、基本經驗

2015年中共十五屆五中全會提出 “探索建立長期護理保險制度”，2016年習近平總書記就人口老齡化的形勢和對策提出“要建立相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”，同年，人社部即選擇15個城市，開展長期護理保險制度試點。兩年多來，各試點城市都已取得長足進步。截至2017年年底，全國已有3800萬人得到這項制度提供的保障。從本次調研的三個試點城市情況看，可以總結為5個方面的基本經驗：

1.明確制度的目標群體：失能老人

現實生活中，有兩個社會群體與中共十九大提出的“美好生活”距離最遠，就是貧困人口和失能老人。其中特別是嚴重或完全失能老人，如果沒有他人幫助，連吃飯、穿衣、如廁等日常生活的基本需要，都無法實現，所以就有了世界衛生組織定義的“照護依賴”。當今的國際共識，是把老年人的保障需求界定為三個方面：收入保障、醫療服務和生活照護。在試點中，不同層面的試點單位——上海市（直轄市）、成都市（省會城市）和南通市（地級市）——也都把嚴重或重度失能老人列為長期照護保障制度的首選對象，從提供服務和資金支助兩個方面提供切實保障。

如何甄選“重度”或“嚴重”失能的老人？上海、成都和南通都采用了日常生活行動能力測評的辦法。具體而言，既學習國際經驗，又加以本土化改造。上海市對原由民政、衛生、醫保等部門分別設計的三套失能老人需求評估的標準進行整合，形成“上海市老年護理需求評估統一標準”。評估標準共分六級，被評為二級至六級的60歲及以上的參保人員可以享受保障待遇。目前，占上海市60歲及以上老年人（483.6萬人）的2.50%的12.1萬失能老人得到了相應待遇。成都市則通過比較研究，創建了“身體—精神/認知—溝通/社交”失能綜合評定量表，在評估中被評為重度失能人員，再分一、二、三級享受不同水平的待遇。目前，占成都市60歲及以上老年人（299.5萬人）的0.53%的1.6萬的重度失能人員首先享受了保險給付。南通市主要采用日常生活行動能力量表（巴氏量表）進行評估，得分在4分以下即為重度失能。目前，占南通市60歲及以上老年人（219萬）的0.28%的6100位重度失能人員首先被納入保障范圍。

2.把握試點的推進策略：循序漸進

改革開放以來建立和完善的以養老、醫療（生育）、失業和工傷四大社會保險制度為核心的社會保障體系已經深入人心，但也形成了刻板印象。現在要建第五項保險制度，恐怕難以一蹴而就。上海、成都和南通都采取循序漸進、審慎推廣的發展策略。

南通市2014年就開始組織人社、財政、民政及衛計等部門共同進行相關研究，制定《南通市基本照護保險辦法》，2015年9月由市政府常務會議討論通過并于2016年1月正式實施。在試點過程中，南通市的策略是先在市區試點，再向下轄的縣（市、開發區）推開;先把重度失能人員納入保障范圍，再逐步擴展到認知障礙人員和中度失能人員。成都市人社局于2016年與四川大學、西南財經政法大學等合作調研，制定了《成都市長期照護保險制度試點方案》，經市政府常委會會議審議通過并于2017年7月1日正式啟動。制度的適用范圍首先是本市城鎮職工醫保的參保人員，對重度失能失智人員都給予保障。上海市在2015年開始了長期護理保險政策框架的研究。2016年被確定為試點城市后，即制定《上海市長期護理保險試點辦法》，經市委常委審議通過后，2017年1月1日先在徐匯、普陀、金山三區試點。取得經驗后，2018年1月才向全市推開。上海市財力豐厚，準備充分，因此試點一推開就惠及失能失智人員，護理需求被評為二級及以上的失能老人，就可以享受相應的待遇。

三市試點的發展策略主要表現在：其一，保障范圍是先從部分人群、部分地區著手，再推向全面。上海市先在三個區開展試點，再推廣到全市;而成都市先把試點局限于本市城鎮職工醫保參保人員，但省直屬單位尚未涉及;南通市則先在市區搞試點，下轄及代管的縣、縣級市、開發區也還沒有涉及。其二，從保障待遇與失能的性質和程度的關聯看，三市都有一個將保障待遇從失能向失智逐漸推展的過程。上海市目前中度失能失智老人就可以享受待遇，而成都市和南通市也都有將保障范圍推向中度失能失智人員的考慮。其三，從法治角度看，三市根據人社部部署被確定為全國試點單位后，又經地方黨委和政府授權獲得在本地試點探索，即先爭取法律依據，再開始啟動試點。

3.找到可行的籌資路徑：由易及難

要實現對失能失智老人的長期照護保障，資金來源是一個難題。當前，若要按社會保險的一般模式——由單位和個人雙方繳費，政府再給予財政托底——可能難以實行。所以，試點開始時，這項制度被稱為“長期護理制度”，并由醫保部門管理，資金籌集也就自然與醫保基金有密切聯系。從三市做法看，目前這項制度的資金來源主要是醫保資金。

上海市主要通過調劑醫保繳費費率的方式籌集資金，具體分兩個部分：一是按職工醫保單位繳費基數之和的1%調劑;二是從60歲及以上居民的醫保籌資中按每人每月1500元（2018年）調劑。2018年總共籌資預計為99億元。成都市雖然名義上是以個人、單位和財政責任共擔的方式籌資，但具體而言，個人繳費是分不同年齡段以0.1～0.3%從城鎮職工醫保個人賬戶中按月劃撥，單位繳費也是按0.2%從醫保統籌基金中按月劃撥，此外還有市縣兩級財政對退休人員按0.1%補助的財政補貼。2018年預計籌資為12億元。南通市的長期照護保險基金是由個人、醫保基金和財政共同籌措。標準是每人每年100元，其中個人（從醫保個人賬戶中）支付30元，醫保基金支付40元，財政補助30元。2018年的籌資金額約為1.2億元。

由醫保基金的結余，尤其是個人賬戶來部分承擔長期照護所需的資金，是一種先易后難，先突破后完善的可行和可操作的政策路徑。其實這項制度最初的政策沖動來自要解決醫改中長期解決不了的問題，如設立家庭病床、基層醫護人員上門服務等，通過建立新制度實現了突破。

4.廣開服務的供給渠道：形式多樣

長期照護保障最終還是要落實到相應的服務上。理論上，老年人尤其是嚴重或完全失能的老人，他們有多少種需要，就應該有多少種相應的服務，而且各種不同的服務可以由不同的機構提供。

在南通市，調研組參訪了兩家護理院，在成都參訪了醫院辦的老年養護區，這些機構的內部設施設備和管理方式，都與醫院十分相像，收費屬于中高檔。在成都參訪的一家民辦老人院，幾位投資管理者很有人文情懷，15年前，他們租用農村土地建起了一座生態環境優良的養老院，而且收費低廉。在上海，參訪了一家綜合性的老年機構。在其經營的老年公寓中，不同樓層分設中度失能、重度失能、認知障礙和活力老人的養護區，收費屬于中檔。同時，這家機構還管理著若干社區為老服務中心和長者照護中心，并為居家老人提供上門服務。在南通市參訪了兩家“條條型”的專業服務機構，一家在市里各處布點，專門為失能老人提供上門服務;另一家專門經營老年輔具的租賃服務和長期照護的易耗品。在上海還參訪了兩家“快快型”的社區嵌入式為老服務中心，里面有老年活動場所、食堂、日間照料中心和長者照護中心，這種模式看來是上海市統一規劃部署的。在成都也參訪了一家類似的機構，但似乎較為冷清，其中的差別可能在于是否有專業服務團隊運營。

目前，三市的長期照護保障對于居家服務和機構服務的支持力度不同。成都市比較偏重居家服務，享受待遇的比例是居家82%，機構18%。給調研組印象深刻的是鼓勵家人、親戚、鄰居等為居家老人提供照護服務。根據被照護老人的失能等級，提供照護者可以得到由照護保險給付1977～1796元的服務補貼。同時，保險經辦人員對提供照護人員進行經常性監督，評估老人滿意度和確保服務質量。南通市居家服務和機構服務各占50%。居家失能老人可得到每月450元的照護津貼，同時還可以接受專業照護公司價值1000元可選擇的上門服務。根據上海提供的數據計算，居家照護費用和機構照護費用之比是3∶2，為老人提供的上門居家服務全部是由服務機構通過可選擇的服務項目實現。

綜上所述，三市的老年服務形式較為豐富。但對于嚴重失能老人，最有效的方式還是綜合性服務機構。應把機構服務、社區服務和居家服務看作一個有機整體，由輕資產的專業老年服務運營商統一運營，這樣才可能形成1+1+1>3的整體效應，真正為不同需要的老人和老人的不同需要提供適合的高質量服務。

5.利用專業的市場力量：商保經辦

當前，在四大保險之外再創建第五項保險，政府部門在人員編制方面無疑是有困難的，因此向社會力量購買服務可能是較為可行的辦法。長期照護保險的經辦管理是非常專業的業務，專業的事情要讓專業人士來做。所以政府將長期照護保險的具體業務委托給保險公司經辦，應是最佳選擇。

成都市的長期照護保險采取的是“管辦分離，社商結合”的經辦管理模式。成都市醫保局通過公開招標，引入國壽、泰康等保險公司，分片區承擔經辦工作。接受委托的保險公司在全市設置22個經辦點，配備工作人員433人。南通市采取的是與太平、國壽等保險公司簽訂合作協議，由各保險公司統一組建長期照護保險服務中心。中心配備19個工作人員，分若干小組處理各種相關事務。

政府有關部門負責長期照護保險的制度建設、規劃制定和行政監察，而把這項制度的經辦管理，包括資金運營，保險給付乃至需要評估、服務監督等具體事項委托給保險公司，從當前成都市和南通市實踐來看，應該是成功的。這種社會保險和商業保險，亦即政府和市場相結合的“混合模式”，值得推廣。

二、存在問題

無論是資金保障還是服務保障，長期照護保障制度試點取得的成績給人深刻印象。但在調研中，各地還是反映出一些目前在地方難以解決的問題和矛盾，這些問題和矛盾包括以下兩個方面。

1.需求旺盛和供給有限的矛盾

在調研中，上海、成都和南通都反映：長期照護保險和服務使已經享受待遇的參保失能老人得到了質量較高的專業服務，老人與家屬都明顯感覺到護理費用支出減少，大大減輕了家庭后顧之憂，因而具有強烈獲得感。由此可見，這項制度的效果和影響是非常好的。

但是，目前這項制度，除了在上海市全面推開之外，成都和南通因受資金籌集、服務供給等客觀條件限制，還只在部分人群和部分地區實施，能夠享受待遇的失能老人有限。成都市和南通市分別有60歲及以上的老年人300萬人和220萬人，若按3%的比重計算，嚴重失能老人應該有9.0萬人和6.6萬人，而目前享受待遇的僅占嚴重失能老人的18%和9%，僅為當地全部老年人口的0.53%和0.28%。好制度如何全面惠及失能老人，同時又有條不紊謹慎推進，仍然需要試點城市付出更大的耐心，做出更大努力的探索。

2.服務發展與人才不足的矛盾

長期照護保險的給付使潛在的照護需求轉變成有效需求，促進了服務市場的發展。在調研中獲悉：近年來上海、成都和南通的老年服務領域吸引了各類投資主體的熱切關注，民營照護機構逐步發展成為提供長期照護服務的主要力量。前文中提到的老年服務機構，基本上都是民營或公建民營。但是，民營機構的發展目前遇到一些障礙，其中最主要的問題就是老年服務領域的人才資源，包括管理人才、專業人才乃至一線照護服務人員嚴重不足。

部分機構的投資管理人員缺乏老年照護或經營管理的專業知識。常見的如按照醫院模式辦老年照護機構，把健身器械當作康復器材等。又如有些機構收費低廉，但顯然沒有計算房屋折舊問題，經營十多年后，房屋修繕便成了大問題。與照護相關的專業人員不足也是普遍現象，在成都和南通的機構中，都沒有見到專業社會工作者。醫護人員則因技術職務上沒有晉升路徑而不愿進入老年照護機構，所以一般只能聘請退休的或外來的醫生和護士。一線照護服務人員大多年齡偏大，學歷偏低，流動率和流失率都偏高。老年服務行業從業人員收入水平普遍較低，職業壓力又大，如果不采取有針對性的政策，將嚴重影響該行業的發展后勁。

三、政策建議

根據上海、成都和南通的相關反映和意見建議，調研組通過集體討論，提出以下政策建議：

1.相關制度名稱應按國際統一的定義正名

目前在試點中，這項制度的名稱并不統一。成都和南通稱作“長期照護制度”，上海和其他一些試點城市稱其為“長期護理制度”。建議按習近平總書記2016年的講話精神，改為長期照護保障制度，這個名稱也與世界衛生組織近年來的相關文獻中文版中的翻譯一致。長期照護保障制度按習近平總書記的定義是與“相關保險和福利及救助相銜接的”，在實踐中可分為資金保障和服務保障，前者是長期照護保險和社會救助，后者則是長期照護服務。

2.長期照護制度應是一項獨立保障制度

長期照護保障制度是一項獨立的社會保險制度，不應該被看成是醫療保險制度的延伸甚至附庸。按照世界衛生組織的定義，長期照護是由非正式提供照顧者（家庭、朋友和/或鄰居）和專業人員（衛生、社會和其他）開展的活動系統，以確保缺乏自理能力的人能根據個人優先選擇保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴。這樣的詮釋也與習近平總書記提出的“把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”的理念相一致。在操作層面上看，長期照護應該是老年護理康復和生活照料。

3.長期照護服務應該充分重視人才培養

建立長期照護保障制度應該重視人才培養，應該在大學里設立培養長期照護保障管理人才的院系，可考慮已經入行的經營管理者免試入學。在大學和高職等層面培養專門的老年慢病管理和老年護理醫護人員，以及相關的康復師、營養師、心理咨詢師和社會工作者。一線護理員培養的重點應該轉向40歲以上、文化層次較低的“制造業轉業人員”，對個人而言是實現二次就業的較好出路，對經濟增長方式轉變后的中國社會而言更有特殊意義。培訓時間應該長到6個月左右，在集中學習1～2個月后，可實行半工半讀，即半天學習，半天到老年服務機構頂崗上班，以解決實操和培訓費用問題。

4.長期照護籌資應該開辟更多籌資渠道

長期照護保險不能長期單純依靠醫保基金支撐，因為醫療保險本身也很脆弱，未來可能面臨較大風險。在一時不能按照一般社會保險模式籌資的情況下，可考慮從已經征收的保障基金中用“雞尾酒式”的籌資方式籌資，比如考慮從養老保險基金（每年增發部分）、福利彩票公益金、殘疾人保障金、住房公積金等方面共同籌措資金，也可以考慮將各地政府自己設立的種種福利待遇（對公眾而言沒有獲得感的）歸并到長期照護保險旗下，還可以考慮讓60歲及以上的老年人個人少量繳費（比如每月10元）。

5.長期照護試點還有足夠時間悉心部署

雖然地方政府都希望中央早作長期照護保障制度的“頂層設計”，但這并不太現實。試點時間可稍長一些，在試點中慢慢摸索，找到解決各種難題的手段和路徑，讓各地試點逐漸走向統一方向。當前，中國社會的老齡化進程雖然已經提速，但還是“年輕老人”居多（60～65歲的要占1/3，70歲以下的約占60%），并不是所有老年人都需政府和社會的格外關照，過度關照的社會效果可能適得其反。老年服務政策的面向重點是占老年人3～5%嚴重失能失智和完全失能失智的老人，他們需要長期照護。根據國際經驗和中國國情，把長期照護保障控制在3～5%范圍內，才是相對可持續的選擇。國外做法未必在中國都適用，在試點中不要因政績沖動而隨意擴張。

（覃可可為華東理工大學社會與公共管理學院博士生，唐鈞為中國社會科學院社會學所研究員）

責任編輯：王卓